第100回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和4年11月4日(金);午後7時~8時30分

<症例>

70歳代後半 女性

<傷病名>

小細胞肺癌

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 症例報告
  三瀬医院
           片山 均 医師
③ 訪問看護ステーションからの報告
  よつば訪問看護ステーシヨン
           川脇 和子 看護師

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第100回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●新興宗教の熱心な患者さんで、医療従事者としてどう関わるかについて。

●精神科医の立場から、末期患者さんの精神症状に対する考え方と対処法について。

<職種別参加者数>
合計 50名
医師 6名 社会福祉士 3名
歯科医 2名 ケアマネ 10名
保健師 2名 介護 4名
薬剤師 2名 その他 4名
看護師 16名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    宗教を信仰され宗教的な治療を望まれているなど信仰心の強い利用者様にも怖がらずに聞いてみることも大切だと思いました。何となく聞きづらくてもこちら側が壁を作らず支援できるようにしていきたいです。

  • 医療機器営業

    お話をお伺いし、ご家族とのコミュニケーションを取ることが大切なことを改めて知ることができました。在宅酸素をお手伝いする業者としてソーシャルワーカーや訪問看護師と比べご家族に関わる時間は少ないですが、微力ながらもお手伝いさせていただきたいと思います。

  • 看護師

    今回の症例を通じて信仰を持っている、持っていないに関わらず、その人の行動様式を考えて関わることが大切だと再認識させて頂きました。

  • 保健師

    日本国憲法によって規定されている宗教の自由から、いくら医学的エビデンスあってもその方の信仰する宗教で「念じたら治る」などの信仰が強ければ、医学的介入が難しいと今回のケースを通して思いました。

    しかし、宗教による制限はあれど、その人個人としての関わりを大切にして、本人がどのような生活を送りたいか、どのような予後を過ごしたいかをしっかり確認し、支援していくことが大切であると感じました。

  • 看護師

    特定の宗教に拘って、こちらが壁を作ってしまうのではなく、宗教の有無ではなく本人たちが何に拘りをもって、何を大事にしているかに気を向けることが大切だということを学ぶことができました。〝あなたの大事にしていることは何ですか?〟ということは、その人を知るためにも教えてもらいたいということを伝えるのは必要だと感じました。また、最後の場所の選択も、本人のためなのか、自分のためなのか、同じ場所であっても違ってくるなと考えさせられました。在宅か病院かの選択の時に、私たちの発言で誘導してしまうことがないように気を付けようと思いました。

  • 看護師

    それぞれの価値観、大切にしていることを理解することが重要なのだと思いました。その人らしさを大切にしながら支援していくことの難しさもありますが、寄り添うことを考慮していきたいと思います。

  • ケアマネ

    今回の症例検討の内容ですが、議題に挙げられた宗教の問題や精神的症状の内容がございましたが、少し寂しく思いました。何がと言いますと、今回の発表者の方々のマイクから、笑い声が聞こえたことです。当事者で有った方々からはご本人、ご家族の状況が鮮明に思い出され考えることが有ったかと思いますが、他者からすると余り良い印象は抱きませんでした。症例を提供して下さった方に対しての誠意を感じることが難しく思いました。初心に立ち返るような症例検討会を今後は期待したいと思います。

  • 医療機器メーカー

    患者様の信仰する宗教によっては治療の妨げになることもあるものの、本人や家族の意思を最大限尊重せねばならず、難しい問題であると改めて認識いたしました。メーカーとしても、在宅酸素設置の際には患者様の生活様式や考えについての聞き取りを十分に行い、可能な限りお気持ちに寄り添った対応をしてまいりたいと思います。

  • 介護士

    看取りついて、自分の為に親を家で看取りたいのか、親の為に家で看取りたいのか、
    それによって、ご家族の見取りケアへの関わり方に違いがあることを認識しました。特に他職種連携、緊急時の対応などの関わり方について、ご家族に想定される状況変化については伝えておかないと、早期の対応に違いがでてくると思います。また、宗教上の考え方についてもある程度理解をしておかないといけないのではないかと思います。それぞれの生活歴、価値観、文化を知ることの大切さを改めて認識することができました。

  • 医師

    宗教の教義を知っていれば関わりの参考になると思っていましたが、患者さんが何を大切に思っているかさえ分かれば宗教の知識はさほど必要ないのかもと思いました。

  • 医師

    「信じれば治る」の意味は、「いかに生きるか」を考えさせてくれるのが宗教だと思います。人の生老病死をめぐるあらゆる場面に関与してくるものと理解すれば、真にその人をスピリチュアルな面で支えるという態度が生まれるのではないでしょうか。

第99回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和4年10月7日(金);午後7時~8時30分

<症例>

60歳代後半 男性

<傷病名>

胃噴門部癌(狭窄のため食道胃ステント留置状態)
肺転移、胸膜播種、骨転移

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 症例報告
  中野医院
           中野 憲仁 医師
③ 訪問看護ステーションからの報告
  セントケア訪間看護ステーシヨン
           所長 松平 直美 看護師

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
①第99回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料
②鎮静の薬剤

<議論の要点とコメント>

●あらゆる手段を持ってしても症状緩和が困難な場合の「鎮静」に対する考え方。

●在宅医療・ケアを担当する側から、病院主治医が在宅医に早い段階から連携を取ればいいのにと考えがちだが、実は患者さんご本人が治療に強い希望をもっているとき、そのようには一概にならないことを在宅スタッフ側は認識しておくことが必要。

<職種別参加者数>
合計 62名
医師 7名 社会福祉士 3名
歯科医 2名 ケアマネ 11名
保健師 3名 介護 3名
薬剤師 5名 その他 1名
看護師 26名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    今回の症例検討会で沢山の意見を聞きながら、改めてお客様のニーズとサービス提供者のニーズとのすり合わせの大切さを感じました。議論になった総合病院から緩和治療に関わる医院との連携に関してですが、総合病院の医師の考えやご家族の考えもわかりますが、緩和ケアの話が進むにつれ、今後関わって頂く医師との連携を徐々に行いながら、情報を共有しながら今後の支援を行いたかったのかなと感じました。ケアマネとして、医師、訪問看護も含めて代弁されていたように感じました。ご本人、ご家族の思いは、表ではそこまで不安にみせないように振舞っておられていても、内面的には色々不安で考えもぐらつく事も有ると思いますので、今回の症例を参考にしながらニーズと現実とサービスの調整と話し合いを常に意識しながら対応していきたいと思いました。

  • ケアマネ

    自分が担当しているご家族から「本人がこのまま最期にしてほしいと言っている。鎮静をかけた方がよいのではと悩む」と相談があり、どんな言葉をかければよいのかと思ったことがありとても勉強になりました。

  • ケアマネ

    「もっと早く在宅医に繋いでもらったら」と感じたことはありましたが、しかしあのタイミングがベストな時期だったのだと、今思いました。私たちケアマネは、在宅で残された時間を本人、家族の思いを傾聴しながら支えていきたいと思います。

  • 看護師

    在宅医療に変わるタイミングは、すごく難しい問題だと思います。今回の症例の中で、「本人、家族が在宅に変えようと思った時がタイミング」ということが考えられました。医療者が考えるタイミングではなく、本人や家族が思うタイミングが本当なのだと勉強になりました。

  • 看護師

    かかりつけ医への連携がなかなかできなかったことは、申し訳なく思っているのですが、当院の主治医の考えについても、少しでも伝われば幸いです。連携室は医療機関と地域を繋ぐ役割を持ちますが、患者さんや家族だけでなく医療者(主治医)の思いや考えを伝えることは、とても難しいと実感しています。

  • ケアマネ

    「たくさん話せて、幸せな時間を過ごすことが出来た」と奥様が最後に言われたこの一言が看取りのすばらしさを物語っていると思います。

    今回の事例では、鎮静をかけていないから、このような時間が持てたのだと思いますが、何といっても指揮官である清水ケアマネさんの細かな働きが、チーム全体の方向性を定められたものと思います。

  • 薬剤師

    今回の症例では、必要なかったように思いますが、呼吸苦の酷い患者さんに鎮静の必要性が出てくるかもしれないことで、鎮静について学ばせていただきました。

    鎮静は苦痛緩和の手段にはなるが、鎮静後の家族の同意、チームスタッフの賛同、倫理的な配慮など、色々なことを検討し、慎重に判断される必要があると感じました。

  • 介護士

    「最期までに沢山話ができた」「もう少し早く在宅医に繋げたかった」とご家族様の想いを聞くと、改めて看取りの難しさを学びました。

    他職種様々な関係機関の領域と、ご本人の思い、ご家族様の思いがマッチングしてスムーズに支援できることは大変なことだと思います。日々進む病状によって、ご本人の思い、ご家族様の思いに変化が生じ、そのような時に出る言葉や態度は決して真実でもなく、揺れ動いていることも認識しなければならない。

    薬を使うことで、ご本人の人権を奪うことにも繋がる。専門職だからこそ、薬を使うことに慎重にならなければならない。医療の奥深さを再認識しました。

    他職種連携を図るうえで介護としてご家族様の声を一番聞ける立場であるので「気づき」を大切にし、私たちの自己満足で終わることのないよう、最後までご本人様の思いを代弁できるよう努めたいと思いました。

  • 看護師

    具体的な生活背景がみえ、参加者の方々の熱の入ったディスカッションで勉強になりました。

    参加者の言葉の節々から、思いがにじみ出ていて身が引き締まりました。日々の業務に追われる中で、症例検討という形で振り返る時間は大変貴重なものだと実感できました。

    鎮静のアルゴリズム等も定期的に見直すきっかけとなりますので、どれもすぐに活用できると思っています。

  • 看護師

    今回の事例は、吐血をされていてご本人もご家族もご自宅で過ごすことに不安が強かったと思います。在宅療養を支える医療・ケアチームの皆様の支えがあって、家族でよい時間が過ごせたから、奥様から「もっと早く在宅につなげて欲しかった」という言葉が聞かれたのではないかと思いました。

  • 看護師

    治療をされる医師、在宅医との間の引継のタイミングは、患者さん一人ひとり、ご家族によっても違っていて、いつが一番いいというのは永遠の課題なのだと思いました。本人、家族が受け入れをして、どうしたいかという思いに寄り添いながら支援ができれば皆にとって良い時間が少しでも長く過ごすことができるのでしょう。

  • 作業療法士

    本人様や家族様の気持ち・希望に沿うようにアプローチし、家族様とかけがえのない時間を過ごし、在宅で看取ることの大切さをあらためて感じました。

  • 医師

    今まで病院勤務でしたので訪問看護の経験がなく、まだまだ理解もできておらず、初めて知ることばかりでした。患者様の具体的な生活背景、経過が記されており在宅における患者様像を知ることができました。病院内ではできない関わりが在宅でされており、ご家族様を含めた関わりの必要性を感じました。参加者の方々の熱いディスカッションに圧倒されました。皆様で協力して、どのようにしたらよいのか振り返り、今後に生かされていくのだと感じました。手技・固定方法などものせていただけるとありがたいです。

  • 医師

    終末期における「鎮静」の考え方と、臨床倫理からの「鎮静」のあり方をまとめると、鎮静を実施する上での5項目について検討しなければなりません。すなわち①予測される生命予後が2~3週以内、②治療抵抗性、③耐え難い苦痛、④患者さんの希望もしくは推定意思、⑤家族および医療・ケアチーム内の合意、です。
    「予後2~3週・治療抵抗・耐え難い・患者の希望・チームの合意」と語呂合わせで覚えておくと、患者さんを目の前にして「鎮静」という言葉がよぎったとき、この5項目を唱えてみることが必要です。

第98回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和 4年9月2日(金);午後7時~8時 30 分

<症例>

60歳代後半 女性

<傷病名>

多系統萎縮症

<発表者>

座長は、矢野脳神経外科; 矢野 正仁 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 「多系統萎縮症について」のレクチャーと症例発表
  市立八幡浜総合病院外科
           旭町内科クリニック
           森岡 明 医師
③ 事業所の振り返り
  セントケア訪間看護ステーシヨン
           大塚 菜穂子 看護師
  訪間看護ステーシヨンひまわり
           西谷 郷平 作業療法士
  青葉荘デイケア
           二宮 圭司 介護福祉士
           平尾 龍太 支援相談員
  ようなるデイ
           宮本 知里 管理者兼生活相談員

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第98回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●今回は非がん緩和ケア症例について症例検討した。

●多系統萎縮症についてのリハビリ、生活支援の在り方など多職種の方々からの報告と討論を行った。

<職種別参加者数>
合計 54名
医師 5名 社会福祉士 2名
歯科医 2名 ケアマネ 13名
保健師 2名 介護 5名
薬剤師 4名 その他 3名
看護師 17名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    神経難病の難しさを感じました。病気のことを理解するということが大事だと思います。

    元気な時に脈絡なく”死“のことを聞くのは難しい、できない、と思っていましたが、皆さんのお話を聞いて、関係性ができていれば、その方の心が”話したい“気持ちに向いている時に、その瞬間に気付くことができるのかもしれない、と感じました。家族を大切に、気持ちに寄り添うことができればと思いました。

  • 医療機器担当

    普段、知る機会の少ない皆様の貴重なご意見を聞くことができ大変勉強になりました。

    一人の患者様とそのご家族のために、多くの方が深く関わられ、試行錯誤しながら寄り添われているということに改めて気付かされました。

    私自身、医療機器メーカーの社員として患者様に接する機会は多いですが、今一度皆様のように患者様とそのご家族に心から寄り添いながら接していけるよう心掛けてまいりたいと思います。

  • 医療コーディネーター

    立位においてバランスが悪く、歩行時重心移動がスムーズに行われず、本人が転倒し易くなった原因のひとつは、資料の写真を見る上で、股関節・骨盤を中心とした歪みが大きく関与していることだと思われました。体操で姿勢矯正ができればその点は改善の余地が見込まれたと思われました。

  • ケアマネ

    LINEで関係者が情報を共有し、同じ支援を行っていくことは凄いと思いました。ようなるデイのスタッフの皆さんが、一人ひとりの利用者さんを凄く大切にされており、機能訓練特化型のデイサービスでの終末期における利用者に対して、もどかしさや苦悩が感じられました。答えはなかなかでませんが、ケアマネも一緒に考えていきたいと思いました。

  • 看護師

    悪くなっていく方と関わることは辛いことも多いですが、その関わりからたくさんのことを学ばせていただいているということをあらためて感じる検討会でした。関わられた皆様の熱い気持ちと優しさが伝わってきました

  • 薬剤師

    今回は多系統萎縮症という聞きなれない病気の方でした。病状の進行が読みにくい難しい病気であったと思います。ご主人がぶっきらぼうな感じで、奥さんを大事に思っている行動はみられるが、言葉、会話ではそれがわかりにくい中、皆さん素晴らしい対応だと思いました。

    穏やかにでも進行していく病気で、医療関係者はどうなっていくか予想できるから、ご家族に「きっとこうなる」ということを先に教えてしまいがちですが、先のことではなく、今に寄り添い、本人がご家族と向き合えたら良いと思いました。宮本さんの誕生日のエピソードに感動しました。宮本さんの思いや気持ちが素晴らしく、こんな気持ちをもって関われたら、関わった方は嬉しいだろうと思いました。

  • 看護師

    医療職スタッフとしては、今後のことを伝えてはいけないと思いがちですが、相手と向かい合った時に言えない気持ちというのは、相手からの思いもあり、言わせてもらえないエネルギーの相互作用によるものだということを学ぶことができました。教えたい気持ちと受入れができて知りたい気持ちのタイミングを合わせることも考えるべきなのだと思いました。非がん患者さんの関わりの難しさを感じることができる症例でした。

  • 保健師

    今回は非がんの症例であり、いつもの訪問系サービスの関係者ではなく、通所系サービス関係者が中心での内容であり、新たな視点で支援について、各関係事業所の役割について考えることができた。最終的には一番大事な事は、本人の意思(思い)と、それに沿って関わっていただける人と人の繋がりだろうと感じた。病気がなんであろうが、利用者を取り巻く家族や関係者が、利用者にしっかり向き合い、繋がり、時に役割分担していけることが大事ということを、これまでの症例同様に受け止めることができました。関係者それぞれの丁寧な関わりに頭が下がる思いです。

  • 社会福祉士

    多系統萎縮症は、癌と違って突然死が起こり得る病であるという認識を持ち、報告し合い、検討し合う事が大切であると思います。今回は、グループラインでも其々の事業所が状態観察し報告し合っておりました。「足が出辛くなっている、座位が保てなくなってきた、自分の力でストローが吸えない、食事に時間がかかりだした、ご主人が食べさせた食事が飲み込めず掌一杯ほどの残食が口の中から出できた」等々、こういう状態になってきた時が、サインだったのではなかったのでしょうか。主治医の先生、看護師さん、ヘルパーさんへお繋ぎし、在宅サービスに切り替えご家族が病を受け入れる体制を整え、説明し、期間を設ける。そうする事で、ご主人が慌てて救急車を呼ぶ事も防ぐことが出来たかもしれない。森岡先生が仰っておられた「サービスは変えていかなければならない」というお言葉を聞き、本当にそう感じます。ご本人の「しんどい」サインを見落とさずサービスを切り替えて差し上げる事で、ご本人が楽に過ごせる。十分な移行期間を持つ事で病を受け入れる事ができる、それこそが、「チームで関わる」という事ではないでしょうか。各事業所が持つ特徴を把握し、一つの資源として捉え、組み合わせてプランニングして頂けるよう、こまめに情報提供して参りたいと思います。

  • ケアマネ

    今回の症例についてとても心の暖まる症例であったと感じました。多系統萎縮症という病気の中、体の変化に応じてご本人、ご家族は勿論関係者が一丸となって話し合いを重ねながら支援をされていたのがとても印象的でした。ご本人の意向やご家族の思いもしっかりと受容されながら前向きに向き合えるような支援をされとても勉強になりました。60代と若くして最期を迎えられた事に対してご本人、ご家族の思いを考えるととても辛かったと思いますが、グリーフケアもしっかりとされ思いの確認が出来ていると感じました。

    私の担当している多系統萎縮症の方がおられます。お薬の調整がとても大切で個人差が有ると感じております。今後の症状や体調を把握しながら今回の症例のような支援が行えるようになりたいと感じました。

  • 作業療法士

    今回の症例検討会に参加させていただき、声かけの仕方や、家族様への寄り添い方など、自分が普段心がけていることですが、あらためてその大切さを感じ、振り返る大切な時間となりました。今後もそういった気持ちを大切にして、利用者様や家族様と関われるようにしていきたいと思います。

  • 介護士

    今回参加させていただき学んだことです。
    ・最初に言った言葉がすべてではない。病状によって想いは変わってくる。
    ・その時の状態をご本人様と距離感を大切にしながら、できなくなっていくことが増えていき不安感が強くなる気持ちを傾聴し、いつでもどんな状況でも居場所があるという安心感を提供すること。
    ・ご本人様が元気な時に、価値観、文化、想いを把握しておくこと。
    ・他職種との連携、アドバイスできる専門職を目指すこと。
    ・進行性の病気でも、ご本人様の真の想いを引き出し、その時、その状況でのご本人様の有する能力を活用しながら生活を過ごせるよう援助する。

  • ケアマネ

    今回、難病の方の支援ということで、がんの方と違い、急な変化も考えられ、ご家族も動揺しやすいことを知りました。そのような中、ご本人の思いを確認しておくことが大切になってくると思います。その思いを誰が聞き取るか、そして、それをどう共有するか、その大切さを学びました。支援者は思いを引き出せる立場にあるとは思います。しかし、対象者の思いをこちらが構えて聞こうと思うと聞けなかったりもします。普段の関わりの中で、ふとした発言を聞き取り、それを共有することができれば、支援者それぞれが、「聞かないといけない」と構えてしまうことは減るのかもしれません。それがご本人にもプレッシャーや負担にならないのではないかとも考えました。ACPについて、『誰が』ということではなく、『みんなで』『さりげなく』と考え、その一つ一つを共有していけるチームを作っていけたらと思います。

  • 保健師

    デイサービス事業所さんの、本人様やご家族様の思いに寄り添い、熱心に関わっておられる様子が伝わりました。事業所で出来ることが減り、失敗や心配な事が増える中、受入れに悩むケースも多いかと思いますが、この方が可能な限り最期まで大好きな事業所に通うことができ、スタッフや仲間とともに幸せな時間を過ごせたと思います。

    八幡浜市にこんなデイサービスがあるということは、地域の宝だと思います。大変なこともあると思いますが、ケアマネをはじめ関係者とともに今後も支援いただきたいと思います。

  • 医師

    八幡浜在宅医療研究会は、11年前「多職種連携協働」の理念をかかげて立ち上げた経緯があり、この点から今回の検討会は、訪問系、通所系のほとんどすべての職種が連携協働した症例でした。通所系の皆さんの支援の工夫が報告され感動しました。ありがとうございました。

第97回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和4年8月5日(金);午後7時~8時30分

<症例>

80歳代 男性

<傷病名>

直腸がん

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  居宅介護支援事業所:西安
           門田 幸代 ケアマネージャー
② 入院・治療の概要
  市立八幡浜総合病院外科
           副院長 的場 勝弘 医師
           専門看護師 菊池 和美 看護師
③ 症例発表
  三瀬医院
           院長 片山 均 医師
④ 訪問看護ステーションおよびケアマネージャーからの報告
  八幡浜医師会訪問看護ステーション
           所長 坂本 美恵子 看護師
  居宅介護支援事業所:西安
           門田 幸代 ケアマネージャー

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第97回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●独居高齢者の看取り支援について。

●ご本人の希望する環境調整に機敏に対応したチーム力の在り方について。

<職種別参加者数>
合計 62名
医師 11名 社会福祉士 5名
歯科医 2名 ケアマネ 11名
保健師 4名 介護 2名
薬剤師 4名 その他 3名
看護師 19名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    ケアする側が「何で」と思うことは、色々な場面であります。しかし本人にとって何が幸せか、何を望んでいるのか、過去から現在に至る本人、家族の生き方、価値観を認めながら、ケアする側の価値観を押し付けず支援していきたいと思いました。

  • ケアマネ

    私たち支援者は、残された時間をなるべく家族と一緒に過ごしてほしいと思いがちです。けれども、今回のケースでは親子間で絶妙な距離感を保ちながらお互いを思いやる形で最期を迎えられたケースでした。長男さんが、御本人に電話をかけて呼出音の何回目で電話をとるかで父の状態が分かるのだと言われたエピソードや、吉田先生も言われていましたが御本人は、最期の場面に息子さんたちを立ち合わせたくないから他人のそばで最期を迎えることを選んだのでは、ということから父を思う息子たち、息子を思う父親の家族関係が垣間見えるようです。

    御本人の生きざまを尊重しながら、支援者側も価値観を押し付けることなく関わっていく姿勢が大切であることを学ばせていただきました。

  • 保健師

    息子さんが先生に宛てた手紙や死生感などから、この方の姿がイメージでき、この方らしい最期を支えるケアだったと感じました。

    私も、独居の方の看取りの支援にかかわらせていただいたことがありますが、生活支援コーディネーターの支えあいの仕組みにも助けられました。この仕組みのおかげで、介護保険ではまかないきれない、早朝のゴミ出しや、地域の方との交流ができ、その方の生活が少し豊かになっていく様子を感じていました。ご近所の方が「こんにちは。今日はどう?」と一声かけ、世間話をし、ゴミ出しのお手伝いをする。支えあいを通して、地域で生活する人同士がつながる、気に掛け合う、温かく頼もしいものでした。今後ますます独居の方が増えると思いますが、その方の望む生活を支えられるよう、介護保険サービス等と併せて、うまくインフォーマルサービスを組み合わせられたらいいなと思いました。

  • 薬剤師

    今回の患者さんは、今までの生き方、生活スタイル、自立を大切に思われている方でした。普段通りに生活するのをサポートする方法として、家政婦の方に手伝ってもらうという方法があることを知って、目から鱗が落ちました。

  • 薬剤師

    各々の価値観、その価値観も確固としたものであったり、またそうでなく変化することも考えると、真の望みを拾い上げる難しさを感じました。

  • 保健師

    本人や家族へ、帰省の話をするタイミングや対応の仕方など、とても勉強になりました。これまでは「よい看取り」=「家族が本人の最後に立ち会うこと」だと思っていましたが、本人や家族によって「よい看取り」は違うのだと痛感しました。

  • 作業療法士

    対象者様の気持ちを汲み取りながら、自分だったらどういった対応をするのか、とても悩みました。現場の方々がとても熱心に関わりを持ち、寄り添っているのが分かり、とても勉強させていただきました。

  • 看護師

    私も何度か独居の方の支援に入りましたが、たまたま近所の方の支援を受けることができていたので何とかなりました。「独居でも安心して自宅で過ごすことができるように」がこれからの課題だと思いました。看護師の関わり方が素晴らしかったです。

  • 介護士

    自分に厳しい方で、自分のことで周りの生活に支障がでることを嫌い、最後まで親としての役割を全うされたように感じました。また、最後までご本人様の想いを傾聴した対応に看取りケアの素晴らしさを学べる内容でした。

    自分のことだけではなく、コロナ感染症のことまで気を配り「みなさんに迷惑がかかるので帰るな」と気づかいされたり、ヘルパーを増やすことにも拒否をされ、最後まで自分らしさを出され、そのことに耳を傾けご本人様の想いに寄り添った関係者の対応に共感しました。

    病状が進む中でも、自分の過去を振り返り、妻が亡くなった時のことや自分の病状のことや命が短くなることについて笑って話をする姿。最後まで自分らしい生活を送る。
    長男さんが八幡浜についたことを知り涙ぐまれたところに、ご本人様の心境が伺えたように思いました。最期までご本人様の想い、関係者の対応の良さを知ることができました。

  • 医師

    独居高齢者の看取り支援では、遠方にいるご家族・主治医・訪問看護・福祉サービスの連携が不可欠であることは言うまでもありませんが、ケアマネージャーの配慮で、フォーマル、インフォーマルにかかわらず、すべての環境を整えることで、本人の望む穏やかな最期が迎えられることを教えていただいた事例でした。

第96回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 令和4年7月1日(金);午後7時~8時30分

<症例>

70歳代後半 女性

<傷病名>

腎癌、転移性肺癌、貧血、低血糖(副腎不全の疑い)

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
  医療法人 福寿会 宇都宮病院
           副院長 大田 康詞 医師

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第96回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●今回は、病院での緩和ケア、看取り症例について学びました。認知症合併がん症例で、それぞれの病態に即した対応について別の角度からの学びになりました。

<職種別参加者数>
合計 51名
医師 8名 社会福祉士 3名
歯科医 2名 ケアマネ 11名
保健師 5名 介護 1名
薬剤師 3名 その他 1名
看護師 16名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • 看護師

    認知機能の低下している患者様は、痛みを痛みと訴えることができず、不穏などとして表れることがあるとういうことがとても勉強になりました。「不眠がある=眠剤」ではなく、原因を考えて苦痛など不都合を取り除くことが大事だということに今後気を付けていきたいと思いました。

  • ケアマネ

    今回の症例は、在宅ではなく病院で最期を迎えられた事例ということで、病院という医療面では整った中で入院生活を送ることは安心ではありますが、終末期となると御本人の気持ち的なところでは寂しさと不安でいっぱいだったのではと思います。それでも、大田先生をはじめ病棟のNSさんやスタッフの方々が、御本人の気持ちに寄り添いながら支援されたからこそ、御本人は強い帰宅願望を持つことなく安らかに最期を迎えられたのだと思いました。

  • 薬剤師

    今回は自宅ではなく病院で最期を過ごされた方で、普段は自宅での在宅に関することがほとんどなので、病院でどのような治療、ケアを行い、最期を迎えられたのか知ることができて勉強になりました。

  • 看護師

    本人は「帰りたい」、家族は「心配だから病院で」と希望が一致しない場合、こちらを立てればことらが立たずとバランスが難しいと思います。治療としても点滴をする、しない、どこまでやるかと周りでははっきりさせようとしますが、その都度、話、また痛みの度合いを正確に知ることが、難しく痛みの訴えのみを痛みとして捉えるのではなく、不穏になったりすることもあると勉強になりました。

  • 保健師

    今回は病院看取りの症例でしたが、いつもとは違う視点で報告を聞かせて頂きました。在宅看取りが最善ではなく、ご本人やご家族がどう考えられ、何を求められているか、環境的な要因も含めて、早い時期からタイミングをつかみながら支援していくことが大事だと思いました。

  • 作業療法士

    患者様の今までの人生や人柄・性格などを把握し、ご本人とご家族様の希望を聞きながら、自分であればどういった声かけをして、方向性をどこに持っていくのか、とても考えさせられ、とても勉強になりました。

  • 保健師

    家族に対する緩和ケア教育の大切さと普及啓発に今後、更なる力を入れていく必要性を感じました。

    認知症やせん妄のある方の痛みのケアにおいて、不穏だからと精神薬を投与するのではなく、痛みが上手く表出できない場合もあると考えるケアの仕方が勉強になりました。

    毎回のテーマですが、ご本人の意向と家族の意向の狭間で、意思決定支援をすることの難しさや、一つの世帯を単位にとしてまるごと支援することの大切さを感じました。

    独居の方の在宅での看取りを支えたケアマネさんは複数おられると思うので、今後の症例検討の事例に取り上げていただき事例から学ばせていただきたいと思います。

  • ケアマネ

    認知症の方は痛みを訴えられないことも多く、それが不穏につながっていることがあるかもしれないということをお聞きし、その感情面の変化を理解することが、痛みや不安を軽減できる可能性もあることを理解しました。

    今回、病院での看取りという形でしたが、私の担当している方も病院で看取っていただきました。在宅ではどうしても難しいこともある中で、そのように実践されている病院があることを改めて感じ、心強く感じました。

  • 介護士

    認知症状が出現したタイミングは入院前からその気配はあったのかもわかりません。一方で、病院で療養すると、管理されるという雰囲気から精神的不穏な状態はでてくることもあるかと思います。

    また、院内での感染症対策やコロナ対応で面会が制限されたことで、ご本人様の精神的影響も大きかったと思います。またご家族に医療関係者がおられたことで、キーパーソンの長女様の精神的負担もあったと思います。

    ご本人様のバイタル測定時に「もうやめろや!」との発言は、いろいろな要因が重なってでた言葉で、認知症や病状だからではなく、ご本人様の置かれている環境や状態をよく見て感じなければならないと感じました。

    認知症状が進行していき、ご本人様の自己決定が難しい状況だったと思いますが、どれだけご本人様の意志決定を大切にするか、ご家族様の意志が優先しがちになるなか、ご本人様が最期を家で迎えたいという想いを実現できるフォーマル、インフォーマル、地域の体制づくりの必要性も考えさせられました。

    しかし、家族様が最後はお母様の前に揃うことができたことは家族愛を感じました。

  • 医師

    ひと口に病院で看とるといっても状況はさまざまであろうと思います。一人ひとり同じ看取りではないので、あまりパターン化するのも良くないと思いますが、疾患カテゴリーで大きく分けると①悪性腫瘍の終末期、②臓器不全の終末期、③認知症の終末期に分けられると思います。これらの看取りはその経過が特徴的で、「病の軌跡」に示されるような経過をたどることがよく知られています。在宅でも重なる部分はあるのですが、特に病院での特徴を踏まえてそれぞれの病態の特徴を確認して行く必要があります。そういった意味で今回の症例は、認知症に発症したがん症例で、病院での病態変化の特徴を、大田先生が上手に捉えて、最後まで患者さんに寄り添った看取りができたのだと思います。今回の事例検討会は別の視点からたいへん勉強になりました。大田先生、ありがとうございました。

第95回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 令和4年6月3日(金);午後7時~8時30分

<症例>

70歳代後半 女性

<傷病名>

胆のう癌、胆のう結石症、肝浸潤、リンパ節転移、総胆管・右肝動脈浸潤、肺転移、多発骨転移、術後周囲の皮膚転移

<発表者>

座長は、中野医院; 中野 憲仁 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
           旭町内科クリニック 院長 森岡 明 医師
③ 訪問看護の経過について
  セントケア訪問看護ステーション
           所長 松平 直美 看護
④ ケアマネージャーからの報告
  おるde新町居宅介護支援事業所
           大本 育弘 ケアマネージャー

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第95回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●主たる介護者である家族の意向が前面に立ち、ご本人の希望が不明なまま経過する事例について、どのような関わりが望ましいか。

<職種別参加者数>
合計 58名
医師 8名 社会福祉士 3名
歯科医 2名 ケアマネ 9名
保健師 4名 介護 3名
薬剤師 5名 その他 2名
看護師 21名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • 看護師

    当院入院中や外来では、まったく情報収集ができておらず、患者さんやご家族の思いに寄り添った関わりができていないことを痛感しています。

  • 看護師

    ご家族の思いも大切ですが、ご本人がどうしたいのか、どのようにしてもらいたいのかという思いを引き出して、それに対して関わるスタッフが同じ方向に向かってのケアが大切だということが学べました。

    長く生きて食べてほしいと思う家族の思いと、緩和ケアでの内容の相反するところにどうしたらいいのか難しいことだと思いました。

  • 保健師

    家族の想い、言動の背景にあるこれまでの経験、価値観に思いをはせることの大切さを感じました。「私たちに何ができるだろう」ではなく「◯◯さんは、どうしたいと思うだろう」と本人さんの想いに焦点をあてることを意識したいと思いました。

  • ケアマネ

    長女さんのお母さんに対する想いや、長女としての責任感を感じた事例でした。

    吉田さんや太田さんの話を聞き、家族や本人の歴史、今の想いを持つようになった経緯を知ることは大切なのだなと思いました。利用者本人の状態が悪くなってからは、直接的な支援や介助が中心になって、なかなか本人や家族の想いを聞くことが難しくなるので、話ができる間に意識をもって話を聞くようにしたいと思いました。

  • 薬剤師

    今回の症例は、性格的にも、在宅が開始となった時の患者さんの体力的にも、本人の話を聞くのが難しかったこと、長女さんがお母さんに対してしてあげたいことの気持ちが強かったので、ほとんど娘さんによる意志決定がされた症例だったと思います。「自分たちに何ができるか」ということを医療者側や患者家族も考えることは大切で、そのことが思いのこもった行動へ繋がると思いますが、その際に患者本人の気持ちを置いてきぼりにしないようにしたいと考えさせられました。

  • ケアマネ

    今回の症例検討会の内容はご家族の意向がとても強く、その思いをどのように接したら良いかご苦労されたケースだと感じました。「少しでも長く生きてほしい。」という思いに共感する思いも有りますが、ご本人は本当に同じ思いだったのか、考えさせられる問題でした。余生や緩和ケアに対してのヒアリングはどこまでご本人、ご家族が受け入れるか、説明する際の状況等タイミングはとても難しく思いました。緩和ケアの意味が分かった際のショックや切り替えはとても深いものだと思いました。

    家族の関係性や家族内のピラミット等把握しながら皆さんが納得した支援となりようケアマネとしてしっかり調整していきたいと思いました。

  • 介護士

    家族間の絆が深い看取りのケースで、「医療で一日でも長く生き続けること」と、「症状を緩和し、穏やかな状態を維持すること」とが必ずしも一致しないということを伝えることの難しさが現実的で印象に残りました。母を愛していた長女様からすると、一日でも長く生きて欲しいという気持ちは理解できます。

    しかし、現実的場面での状況と看取りを多く経験した視点からのアドバイスは、ご家族様にお話しても聞き入れられないことも多くあり、結果ご家族様が無理をしたことで誤嚥性肺炎を起こしてしまうということも起こりましたが、その行為も母への想いが優先して起きたことで、そこの部分も理解し傾聴することも看取りケアに含まれると感じました。

    看取りケアはご本人様、ご家族様を含めて関わっていくひとつひとつのプロセスが大切で、ご家族様ごとに価値観が違うように看取りケアも必ず同じプロセスではないことを再認識しました。

    試行錯誤を繰り返しながらご家族様と関りを深めることで、最後に悔いなく最期までやりきれたかを私達が常に考える看取りケアに努めていきたいと思いました。

  • 看護師

    皆さんの意見を聞いて、家族にできること(思い)、私達看護する側にできること、それぞれの立場になって考え関わっていくことの重要性を再認識しました。

  • 鍼灸師

    今回のケースにおいて長女さんの発言が多く取り上げられていました。

    旦那さん及び次女・三女の方も長女さんの意向に賛同している様な報告でしたが、当事者本人の感じ方・受け止め方、考え方などが不明のままのように感じました。当事者本私も終末期の方に関わっていますが、最後に太田様がおっしゃっていたように、相手を知った分だけ関わり方も寄り添い方も変わると考えて関わっています。私も終末期の方に関わっていますが、最後に太田様がおっしゃっていたように、相手を知った分だけ関わり方も寄り添い方も変わると考えて関わっています。

  • 医師

    在宅医療と病院医療(特に急性期)の違いは、急性期医療がキュアを目指すこと、在宅医療は生活支援を含めたケアを目指すこと、の意味を問いかける症例でした。

第94回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和4年5月6日(金);午後7時~8時30分

<症例>

40歳代後半 女性

<傷病名>

右乳癌

<発表者>

座長は、座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
           三瀬医院 院長 片山 均 医師
③ 訪問看護の経過について
  訪問看護ステーションSetsukO
           所長 菊池 世津子 看護師
④ 支援経過と全体の流れ
  居宅介護支援事業所 西安
           門田 幸代 ケアマネージャー
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第94回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●早期発見レベルの乳がんで、おそらく抗がん治療を途中中止しなければ治癒した可能性のある事例だった。このようなケースにどのようにかかわればよいのか。

●家族関係に配慮を要する事例で、スタッフ自身が傷つかないように本人に最後まで寄り添うかかわりをいかに実践するかについて。

<職種別参加者数>
合計 61名
医師 9名 社会福祉士 4名
歯科医 1名 ケアマネ 15名
保健師 3名 介護 1名
薬剤師 9名 その他 2名
看護師 16名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • 医師

    事例の質が回を重ねるごとに高まっていることに嬉しく感じます。

  • ケアマネ

    今回のようなケースに似たケースは何件かあります。先生方のお話を聞き、腑に落ちないこと、新たな発見ができたことがあり勉強になりました。どんな方々でも寄り添えるケアマネであるには自分も人間として幅を広げ、心を元気にしておこうと思います。

  • 薬剤師

    今回の症例の患者さんは本人のこだわりが強く、家族との関係も良好とは言い難いので橋渡しをするのは大変だっただろうと思いました。自分のやり方を優先されていたので薬の使い方としては、適切ではなかったかもしれませんが、それが安心感に繋がっていたならそれで良かったのかなと思います。どこまで踏み込むかとても難しいですが、ご本人が治療に対して積極的になれなかったプロセスや家族カウンセリング等、臨床心理士が居たら専門的な視点から一歩進んだ治療ができたかもしれないと思うと専門職の必要性を感じます。

  • 看護師

    病院とは違い病状だけを診るわけでもなく、家族関係なども考慮する必要があるため、どこまで介入していいものなのかいつも悩みます。本人がどこまで望んでいるのかを理解するためには何度も訪問し、看護師と本人の関係作りをしないと難しいと思います。しかし、希望される訪問回数にすることも必要だと思うし、本当に難しい問題だと思いました。

  • 薬剤師

    本症例にてスピリチュアル的な安定を保つためにも、民間療法等の必要性を感じつつ、固定観念を持つ患者さんにいかに心を開いてもらって、その人らしく生きられる医療を提供することは難しいと改めて感じました。

  • 作業療法士

    対象者様と家族様との関係性や、本人様や家族様に寄り添い傾聴することの大切さを学ばせていただきました。またその中で、どのような声かけをしていくのかということの難しさを感じ、とても勉強になりました。

  • 福祉用具専門相談員

    本日の症例の自分の印象ですが、ご本人は我儘(わがまま)というより、極度の寂しがりではなかったのかと感じます。年齢や周囲の状況から推測されるに、バブル世代の恩恵を受けながら育ち両親からも高額なもの、海外旅行等にも出資してもらいながら育ち、建設会社の社長夫人としての生活、それが倒産と同時に失っていく寂しさ。それまで蝶よ花よという華やかな生活から倒産に伴う財務整理等で、自分自身に目を向けてもらえない寂しさが思い込みになり、頑張っている自分を認めてもらえないと云う言葉に凝縮されている気がします。民間療法に依存したのも、治療の根拠よりも自分の考えを認めてもらえるといった気持とリンクしたのではないでしょうか。育児放棄は、逆に幼少期に両親から受け過ぎた愛情が当たり前の事として根付いてしまい、親子関係、家族関係が愛情だと感じきれなかったのかも知れません。頭では解っているのですが、表現方法が解らない状況だと感じます。両親の悩み、仲直りしたいのにお互いが売り言葉に買い言葉で拗れてきたのではないでしょうか。治療に関してはあまり積極的ではなかったようですが、痛みは想像以上に厳しかったのが解ります。それを踏まえても、民間療法に何かにすがる想いや自分が信じられる治療といった心の寄りどころにしていたのだと思います。想像や推測だけなので、実際には難しく重い雰囲気の事例ですが、家族間の事にどれだけ関われるのか自分自身にも課題が残ります。

  • 薬剤師

    今回の症例は、もっと掘り下げる課題があるのかもしれないと思いました。また、改めて患者さん自身の人生の選択について考えさせられました。

  • 保健師

    ご本人様の本音の引き出しや家族間の調整等、きっとケアマネさんがかなり苦労されたのだと思います。病気や特性のある患者さんとして見るのではなく、ご本人様のありのままを受け入れること、自分の価値観の幅を広げ、心のストレッチをしておくこと、私も心がけたいと思いました。

  • 介護支援専門員

    疾患への対応だけでなく、家族関係への対応まで、本当に大変だったと思いますが、関わられた皆さんが、本当に一生懸命、本人や家族のためを思われていたことが伝わってきました。自分の価値観の幅を広げられるよう、いろんな症例を見聞きしたり、考えたりしていきたいと思います。

  • ケアマネ

    ケアマネとして、家族の関係にどこまで入り込むべきか、よくあるケアマネの悩みでもあると思います。どこまで家族のことを深く聞いて良いのか、そこまでしないといけないのか、色々悩みながら支援しています。今回の事例で、ケアマネさんの発表を聞き、自分だったらどう反応し対応するだろうか、このケアマネさんのようにできるのか等色々考えさせられました。

  • 社会福祉士

    様々な職種の関わり方や考え方を聞くことができとても勉強になりました。常に自分自身も柔軟な考えで患者様に接していけるよう頑張っていきたいと思いました。

  • ケアマネ

    ケアマネとして家族の関係にどこまで入り込むべきかという課題については常に考えさせられます。まずは、傾聴、寄り添うという立ち位置で関わることになるのですが、自分の価値観の幅を広げて押し付けることのないような関わり方を常に意識していきたいと思いました。

  • ケアマネ

    今回の事例は、病状や痛みに対する不安やご自身が感じている孤独などを、医療側から見たら効果的でないこと(フェントステープを自分の思いで貼ったり、民間療法など)も、ご本人にとって安心感の獲得のためにしていたのではないかと感じました。
    私たちが支援を行っている中で、ご本人が必要性を感じられない場合も多くあり、うまく支援を導入することができないこともたくさんあります。その中で、必要性を感じるまでの支援が大切だと思い関わりをもたせていただいています。その期間が大切で、そこでしっかりと関わりを持つことで支援を入れてもらいたいと思ったときに、ご自身から訴えてくださることも多くあるように感じています。そのタイミングを逃さないようにしたいと思っています。看取り期だと時間も多くは取れませんが、短い期間でも、その思いを少しでも早めに吐き出していただけるよう関わっていきたいと思いました。そのために、自己覚知を深めていき、自分の価値観を押し付けていかないように心がけています。家族がいるからできること、逆に今までの生活歴、関係性において、家族だからできないことや抱く感情もあると思います。こちらの思いを押し付けることはできませんが、ご家族が後悔することだけはないよう声掛けなど家族支援にあたりたいと思います。
    今回の事例では、医療機関の変更や訪問看護の支援回数の変更などいろいろな出来事がありましたが、皆様の寄り添いと関わりの積み重ねで、信頼していただけたからこそ自宅での看取りが叶えられたと思います。今後の自分自身の支援の参考にさせていただきたいと思いました。

  • 保健師

    長い関わりの中で、医師をはじめケアマネ、訪問看護師等関係者が本人はもとより両親や夫、娘さん方のよき理解者、支援者であったことがよくわかりました。この症例では、ご本人の自分勝手といえる行動も際立っていますが、生きる為に医療だけでなく何かに縋っていたという、若いがゆえの行動とも推測されます。医療関係者からみると無駄と感じる事でも本人にとっての救いであったのではないでしょうか。その行動をあえて全否定せず、振り回されず、しっかりと受け止めて関わっていただけた支援者のこうあるべきを押し付けない、本人が望む最期に向けて意思決定していけた事例で大変勉強になりました。

  • 医師

    がん患者が年々増加し、がんとの共生のための支援が求められる中、サイコオンコロジー(精神腫瘍学)の重要性がますます認識されています。サイコオンコロジーは、がんの予防や検査、診断、治療、終末期などすべての病期にわたり、患者、家族、医療スタッフに対して心理社会的援助を行う全人的な医療です。がん患者さんの心理的支援において支持的精神療法(受容、傾聴、共感、支持、肯定などを中心として支持を続けるコミュニケーション技法)が最も重要であることは、私たちがこれまで経験してきた事例から了解できると思います。
    本事例では、患者さんの幼児期からの親子関係がどのようなものだったのか、さらに人生を重ねるうちにおとずれたいくつかの不幸な経験が、これまでの親子関係・家族の在り方をどのように修飾していったのかを推し量ることが重要なポイントとなる報告でした。担当ケアマネージャーの苦慮された経験の報告が大変印象に残りました。

第93回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和4年4月1日(金);午後7時~8時30分

<症例>

80歳代 男性

<傷病名>

食道癌、食道癌の多発肝転移・リンパ節転移・肺転移

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
  中野医院       中野 憲仁 医師
③ 訪問看護の経過について
  訪問看護ステーションいまいスマイル
           松本 千恵子 看護師
④ 支援経過と全体の流れ
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 コーディネーター

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第93回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●地域特性、地域の文化を考慮した支援の在り方について。

●独居高齢者への地域包括支援の考え方から、近隣住民へのアプローチの在り方。

<職種別参加者数>
合計 53名
医師 7名 社会福祉士 4名
歯科医 3名 ケアマネ 9名
保健師 3名 介護 6名
薬剤師 4名 その他 1名
看護師 15名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ヘルパー

    今回、アセスメントについて学びました。精神的・身体的・環境的な要因を知ることに取り組んでいますが、その方の文化的な面も知ることが必要と思いました。

    その方の生活文化や地域環境を知ることで、近隣の社会資源やインフォーマルな面を支援に組み込むことができる。一方、その方の支援に関係機関が介入することで、生活文化が無茶苦茶になってしまうことあります。アセスメントに文化的な面を知る作業を取り入れ、生活文化に馴染んだ関係機関とサービス調整を行い、適切な支援が提供できるよう努めていきます。

  • ヘルパー

    今回の症例は介護サービス事業所がというよりは地域の力が大きい看取りではないかなと感じました。ご家族様からすれば近所の方のお言葉は辛いことや、迷惑だったかもしれませんが「ご本人様を思ってこその関わり」が地域にあったからこそご自宅で最期を迎える事が出来たのだと思います。

    ご自宅で最期を迎える方にご家族様が居ても居なくても、地域や家庭内に必要な人である事をしっかりと示す事が介護のあるべき姿だと思っています。八幡浜市という地域ならではの関わりかもしれませんが、介護サービス事業所のみの関わりだけではこの方はご自宅で最期を迎えられなかったのではと感じました。

  • ケアマネ

    今回の症例の方は住居地での話し合いから、関係者への相談支援もある中、最終的はご本人の意向や現状をしっかり把握されながら、ご本人らしい最期を迎えられることができた素晴らしい症例でした。サービス導入後、関係事業者がしっかり連絡、調整をされ急変の対応もされていたと思います。

    また感想の話し合いの時に清水様より、ケアマネに対してのご意見を頂き、医師を始め関係者より「ケアマネが育ってきている」というお言葉を頂き、自分の事のようにうれしく思いました。認知して頂ける存在になれるよう今後も頑張っていきたいと思います。

  • 社会福祉士

    今回の事例では、地域性から地域の方が本人の支援に積極的に関わってくださっていましたが、本人のことを思うあまりに、家族に対してプレッシャーを与える状況も多々見られたようでした。その都度、地域の方に対して、支援者側が在宅での看取り支援の説明をして理解を得ていただいていましたが、本人に対しての支援以外の部分の働きかけが大きかった事例という印象です。

    この事例を通して、地域で在宅での看取りを支えていくために、地域住民に対して八幡浜市の看取り支援についての啓蒙活動の必要性を感じました。また、この検討会の数日前に初回訪問をしたお宅にて、いずれは夫を在宅で看取る気持ちを持たれている奥様と話をした際、「最期まで家で看るつもりだけど、どうしたらいいのかわからない」と不安に話され、訪問診療や訪問看護など、医療や介護保険のサービスを利用して最期まで自宅で過ごすことが可能であることを伝えると安心された様子でしたが、「支える地域住民」だけでなく、「本人・家族」に対しても、在宅での看取りについての情報提供の必要性を感じました。

  • ケアマネ

    地域で暮らしていく中で、今までのご本人の暮らしがあり、それがその方にとっての生活リズムになっています。専門職が入り込むことで、「こうした方が楽になる」「こうした方がいい」などと思い、提案してしまうことがあります。しかし、その提案により、今までの生活が崩れてしまうこともたくさんあります。ご本人たちの生活ペースの中に、私たちがどのように入り込むかを考えていくことが重要なのではないかと考えさせられました。特に看取り期の中では短い期間になる場合が多く、その方の生活をどのように支えていけるか、これからもしっかりと寄り添っていきながら支援していきたいと思いました。

  • 作業療法士

    今回の症例検討会に参加させていただき、地域住民の方々との繋がりや、コーディネーターの方々の仕事内容も含め理解を深めることができ、とても勉強になりました。また、対象者の方に対して、日常と変わらない生活をしていただくことの大切さをあらためて感じました。

  • 薬剤師

    今回の症例は、看取り期間は短かったが激しい症状変化はなく、食道がんの衰弱死でした。日常通り、本人にとって違和感のない生活を続ける支援ができたという意味で理想的な在宅の症例だったのではないかと思われます。

    地域性があり、患者本人と近所に住む地域の方との関わりが強かった。多くの場合、個人情報のため家族以外まで関わるのは敬遠されがちだが、近所の方が支援の輪の中に普通に入っていることが印象的でした。その地域のことをよく知る訪問看護師がいたため地域の方を排除するのではなく引き入れることが普通だと考えられたのは大きいと思いました。

    今回も医療従事者と患者さんの信頼関係が築けており、専門職が連携をとって家族に適切な具体的な情報を伝えられたのではないかと思います。ケアマネージャーの近所の方との調整が素晴らしいと思いました。

  • 看護師

    色々な事情がある方がおられることが認識できました。近所の方を鬱陶しい存在と思わないで、個人的な情報源だということを少しでも意識して対応していきたいと思いました。

  • 医師

    地域包括支援の考え方では、訪問介護、訪問看護、短期入所サービス、通所系サービス、グループホームや小規模多機能型居宅介護などはフォーマルな地域資源ですが、一方家族会や認知症サポーター、市民後見人、民生委員、近隣の住民などはインフォーマルな地域資源と位置付けています。今回の事例では、本人は独居で大洲に住む次男夫婦が主たる介護者で、パートの予定をやりくりしながら次男妻がほぼ毎日様子を見に来て身の回りの世話をされていました。近所の方から「こんな弱った人を一人で置いておいてどうするの?」という言葉に悩まれいったんは大洲に引き取る準備もされましたが、本人の意向を尊重して八幡浜の自宅での生活を支えられました。地域包括支援の考え方を近所の方に関係するスタッフが働きかけ、けっして一人で放置しているのではないこと、住み慣れたご自宅で終末期を多職種・家族で支えていることを理解していただくよう努めて、インフォーマルな支援者として支え手になってもらうことをもっとお願いしてもよかったのではないでしょうか。そのことが、次男妻の支援にもつながると思いました。

第92回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和 4年3月4日(金);午後7時~8時30分

<症例>

50歳代後半 女性

<傷病名>

乳がん、乳がんの脳転移

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック; 森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 ケアマネージャー
② 症例発表
  矢野脳神経外科医院 矢野 正仁 医師
③ 訪問看護の経過について
  よつば訪問看護ステーション
           馬場 美奈子 看護師

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
第92回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料

<議論の要点とコメント>

●残された予後について、本人への対応(告知)はどのように考えるべきか。

●本人の内面には周囲に見せていい悲しみと、見せてはいけない悲しみがあることを理解しながらかかわることの重要性など。

<職種別参加者数>
合計 58名
医師 12名 社会福祉士 1名
歯科医 2名 ケアマネ 11名
保健師 5名 介護 3名
薬剤師 6名 その他 2名
看護師 15名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    生きる目標があるということは、人を強くすると思いました。娘さんの成人式を無事見届けられ良かったです。短期間の関わりで先生始め看護師さん、ケアマネ、皆さん大変だったと思います。

  • 医師

    鎮痛剤の使用について、アンペック坐薬10ℊを定期的に用いてなかったので、血濃度からいえば定期的使用がよかったのか、または貼布薬の使用はどうだったのだろうかと思いました。

  • 看護師

    訪問看護師ががん末期のケアとして、毎日、日に数回訪問し症状と合わせた対応をされたことで、本人、家族にとって安心して自宅で過ごせたと思います。

    1/1の20時の緊急訪問で、日頃行えなかった清拭を行ったことは、素晴らしいと思い、本人も次から受け入れる要素になったと思います。

    亡くなられた後の母親への配慮と包括への依頼もグリーフケアとして見習うべきこととして考えさせられました。

  • 薬剤師

    今回の意見交換の中で、本人に対して予後、余命宣告はどうするのかという話がありました。残された時間について、患者本人がどれくらい理解しているのか、受入ができているかを知らないといけない。なぜなら理解次第で対応が変わるかもしれないからです。

    今回の症例では、娘さんの成人式だったが、目標とする日があればその日まで延命するためにはどういう方法があって、どうしていくかチームで話す必要があると思いました。

    今回たまたま訪問看護師と患者さんのお子さん同士が同じ高校で仲が良い同級生だったということもあり、そういった地域密着ならではの関係性のお蔭もあって、ただの医療者と患者という枠を越えてできる話もあったのかなと思います。

    娘さんの成人式の振り袖姿をみられて本当に良かったです。

  • 薬剤師

    私が担当させていただいた患者さんでしたが、検討会で初めて知る事実も多くあり、自身の無力さを感じました。「ご不明な点あれば24時間対応します」とは言っていましたが薬の質問の電話が1度だけでした。私自身、初めてのがん末期の在宅患者でしたので、大きく貢献したいと思いましたが、薬の説明とセット程しかできなかったように感じます。今回の経験として、こういった患者の予後を想定し、困るであろう予測できる事象に対してより具体的な対応策の提示及び心情を汲み取ったコミュニケーションをできるよう行動しようと思います。患者や医師をはじめとする医療従事者に対して、薬局側からも適切な情報の配信をしなければならないと思いました。

  • 作業療法士

    患者さんの心の強さや、成人式という一つの目標に対して、多職種で連携しながら支えている取り組みがとても勉強になりました。私自身も、これから患者さんにできることを模索しながら関わりを持ち、寄り添えるような支援をしていきたいと思いました。

  • ケアマネ

    何はともあれ、一番楽しみにされていた娘さんの成人式を見届けることができて本当に良かったと思いました。

    今回、ご本人と訪問看護師さんが思わぬところで“ママ友”的な関わりができたことや、娘さんも同級生のお母さんが訪問看護師さんだとわかり相談できたことは、とても心強かったのではと思いました。ご本人も安らかに最期を迎えることができたのではないでしょうか。

  • ヘルパー

    訪問という仕事の素晴らしさを実感できる事例でした。

    今回の事例では、ご本人様が看護師をされていたとのことで、自分で何でもできる強さを持った方で、「成人式を見るまでは元気でいないといけない」という目的を掲げておられました。

    コミュニケーションについて、ご本人様の置かれている状況や表情からどういう状況なのかを聞き出そうとしてしまう時がありますが、自分に置き換えると、自分の心の内を同業者に話できるかというとできないものです。プライドがあれば尚更、見せていい悲しみ、見せなくていい悲しみがあり、すべてにオープンでないと思います。

    ○多くの情報を知ろうとせず、ご本人様の目的を他職種で共有すること、またご本人様の状態が急変しご家族様の感情に混乱が生じた時には、ご本人様の目的を尊重し代弁できるようコミュニケーションを図って行きたいと思いました。

  • ケアマネ

    今回の症例検討会の内容はまだ50代と若くして看取りをされたケースで、私と年も近く、私の奥さんも看護師でも有り考え深くお話を聞かせて頂きました。気丈に振舞われ最後まで自己決定や病状に向き合う姿勢はとても立派だと思いました。ヒアリング、モニタリング等ケアマネとして緊張する場面は何度かあったかと思いますが、素晴らしい最期を迎えられた事に感銘を受けました。点滴治療についても医師の判断もニーズに沿った対応でとても良かったと思います。今後緩和ケアを行っているお客様の対応の参考になりました。

  • 保健師

    本人・家族に関わる上で「本人の病識」や「予後の説明」は重要だと思っていましたし、病識は確認すべき、予後は説明すべきだと思っていました。でも、今回参加して、必ずしもそうではなく、本人や家族の目標は何なのか、その思いに答えるためにはどうしたらいいかを考えることが大切だと思いました。

    先日、看取り期の方で、町外病院から自宅に戻るお手伝いをしました。町外病院相談員からは、「本人には『今は治療するタイミングではないので、まずは痛みをとることに専念しましょう』と説明していて、治療再開することを目標に頑張っておられます。家族へは『抗がん剤治療することで副作用が強く出る可能性があるため、痛みをコントロールしながら、今の状態を維持したほうが良い。』と主治医から説明しています。疼痛管理のため麻薬増量、食欲低下のため点滴再開、腹水・下肢浮腫も出現している。本人も『転院か自宅なら自宅がえぇ』と言っている。帰るなら今しかない。」と聞きました。家族の方も「できるだけ本人の意向を尊重したい。本人が帰ると言うなら自宅で受入れます。」と話されたため、病院相談員とも相談しながら、福祉用具や介護タクシーを手配し、地元で往診・訪看の準備を進めました。が、退院前日、「やっぱり家は心配です。一度転院して、良くなってから自宅に連れて帰りたい。」と家族から相談があり、地元病院から、なるべく家族と過ごす時間を確保できるよう個室で対応するとお返事をいただき、急遽、地元病院へ転院という形になりました。その都度、家族・訪看・往診医・相談員・福祉用具事業所と相談しながら、対応したつもりでしたが、家族の不安を払拭しきれず、本人の希望は尊重されたのか、不甲斐なく感じました。緩和ケアの研修を受けたことで、病院から相談されることも増え、がん末期の方に関わる機会もかなり増えましたが、力不足を痛感しています。今後も症例検討会に参加して、色んな方のご意見をお聞きできたらと思います。

  • 保健師

    ご本人に余命の見通しを伝えるかどうか、今回のように医療職の場合と一般の方では対応も異なり、伝える、伝えないは本当にケースバイケースなのだろうと感じました。

    今回の症例では、娘さんの成人式を迎えたいというひとつの目標に向かい、主役であるご本人、家族、また関係者がともに目標に向かい支えていけたこと、在宅で最期を迎えられた理想に近いかたちだと思いました。

  • 福祉用具専門相談員

    世代が近い女性利用者だったこと、ご本人が元看護師という事もあり、ご自身の状態やこれからどうなっていくのか、その過程も理解されていたのが、良い面でも悪い面でもありました。

    成人式を娘さんは帰省するまで状態を知らせていないので、どうやって話すべきかをご本人とお母さんが迷われていたのも印象にあります。

    福祉用具を搬入したとき、今まで自分が看護師として病院に勤務していたので、同業者同僚には弱っていく姿を見せたくない。看護師としてのプライドがある。と話されました。年末にケアマネより急激に立てなくなった。トイレの移乗も困難になった。との相談の連絡があったのですが、ベッドから動かせないので紙パンツで対応する事になり、福祉用具ではあまり対応できなかったのが残念です。短期間ではあっても、娘さんやご家族で最期を迎えられたのが、ご本人の希望が叶ったのだと思います。

    亡くなられた後に、ご主人とお話をしましたが、在宅でも手厚い介護サービスをして貰えるのだね、介護に困ったことがあればまた相談します。と話されました。

    先生の予後をどう伝えるかは、やはり難しいです。用具を回収するのも、ご本人やご家族の希望を断ち切ってしまう気がして、契約を終了しても回収を遅らせる場合もあり、なるべく最期は単位数を看護やヘルパーに充ててもらいたいとも思います。

  • 医師

    本人が大切にしていることを確認する際に気を付けなければならないことがあります。終末期に何らかのイベントを企画して思いで作りをすることがあります。その際、「終末期の方に何かしてあげないと」という焦りの気持ちから、無理に思い出づくりをすることです。

    思いで作りも、「過去」「現在」「未来」を軸に本人の意思を確認し、最善の医療、最善の療養方法などを考える必要があります。このような視点からも、今回の事例では、娘さんの成人式を迎えたいというひとつの目標に向かい、周囲の家族・スタッフの配慮・支援が自然に進んでいきました。ドラマチックな経過に感動しました。ありがとうございました。

第91回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB会議
  2. 日時:令和 4年2月4日(金);午後7時~8時30分

<症例>

60歳代前半 男性

<傷病名>

直腸癌、直腸癌全身転移、右外腸骨静脈血栓症、下肢リンパ浮腫、仙骨部褥瘡、2型糖尿病

<発表者>

座長は、矢野脳神経外科クリニック; 矢野 正仁 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会居宅介護支援事業所
           清水 建哉 ケアマネージャー
② 症例報告
  四国がんセンター  副看護師長 平岡 久美 看護師
③ 症例発表
  旭町内科クリニック 森岡 明 医師
④ 訪問看護の経過について
  訪問看護ステーションいまいスマイル
           松本 千恵子 看護師

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください
(1) 第91回八幡浜在宅緩和ケア症例検討会資料
(2) 症例訂正追加文書

<議論の要点とコメント>

●新規オピオイドの使い方

●多職種連携の情報共有ツールの利用の注意点と患者様への配慮について

●訪問看護の患者様とのコミュニケーション場面で工夫をし信頼関係を構築したことについて

<職種別参加者数>
合計 64名
医師 10名 社会福祉士 3名
歯科医 1名 ケアマネ 12名
保健師 6名 介護 4名
薬剤師 4名 その他 6名
看護師 17名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    利用者様は一人ひとり違い、その人らしさを支える意味でもスタッフ皆が素晴らしかったと思います。また、グループラインはとても有難い情報源ですが、改めて取り扱いには気を付け、ケアマネとして最初にきちんと説明を行わなければいけないと痛感しました。

  • 医師

    私にはとても皆様のようには接することはできません。患者ならパワハラ的な物言いも許容されるのでしょうか。介護者が涙を流すほど辛く、それが原因で辞められてしまっては地域にとって損失だと思います。

  • 薬剤師

    患者さんは褥瘡が結構ひどいように思いましたが、糖尿病、高血糖の病態が背景にあったので治療が難しいところがあったのではないかと思いました。

    今回、訪問看護の方は患者さんとのやり取りが上手かったので見習いたいと思いました。頑固なところのある患者さんでしたが、患者さんが会社の社長をされていた背景から、患者とナースではなく、上司と部下のように関わり、自分の役割をうまく変えていました。その人らしさを如何に把握してご本人が気持ちよく、こちらもやりやすくすることは本当に難しいことだと思います。

    森岡先生の患者さんの心に寄り添った医療が素晴らしいと思いました。患者さんから「点滴をしたらしんどいのが少し楽になるのではないか。点滴をしてほしい」という思いに対して、点滴によりリンパ浮腫が酷くなる可能性があるので、点滴はしないが注射なら身体の負担を減らせるのではないかと提案された。患者さんの希望、考えを否定するのではなく、何ができることはないかと考えていらっしゃる思いが伝わってきました。

  • 薬剤師

    コミュニケーションを図ることが難しい方に対する看護のアプローチがプロの仕事としてさすがだと思いました。「その人らしさを支える」という言葉がとても腑に落ちました。「自分の中に入れず」客観的に俯瞰することは、仕事として必要なコミュニケーションスキルだと思います。

    LINEはセキュリティーに問題があるとは感じていましたが、患者さんに対しては、不安、不振にならない気配りが必要だと勉強になりました。

    薬局でもトレーマレポート(紙・FAX)を嫌がる患者さんはよくいます。情報共有はお薬手帳に書いても問題ないレベルを私は目安にしていますが、医療のICT化で今後色々課題があるように感じています。目的のための手段であること、ソースを丁寧に説明することが必要であることが勉強になりました。

  • 介護支援専門員

    一つの事例を通して、関係者等が皆で振り返りをして、次の利用者さん、患者さんへの対応を考えることができるのでとても参考になりました。また、人としての関わり方を深く考えることができました。

    専門的な治療方法の介入やお薬の使い方等とても勉強になりました。

    関わった人たちが同じ方向を見据えて話し合いながら介護を続けているが、情報の共有の仕方についても、本人の状況に合わせた対応が必要であると痛感しました。

  • 保健師

    今回の症例は、若いこと、また抗がん剤等の治療を望まないことから、ご本人様の精神面での関わりにおいて、大変配慮が必要な方だったことがわかりました。しかし、訪看を中心に関係者が短い期間でもその人個人としっかり向き合い、家族を支えながら、最期を迎えることができていて、素晴らしいと思いました。数日前に森岡先生からご両親に向けて病状説明されたことは、ご夫婦だけでなくご両親へも残された時間を息子と共にすることに大変意味があったのではないでしょうか。

  • ケアマネ

    訪問看護師の人間観察力が凄いと思いまいた。

  • 保健師

    LINEは広く利用されているところですが、セキュリティーの関係でも使用上配慮が必要とされており、本来個人情報を多く扱う場面や医療と介護の連携においてはあまり適切ではないのではないかと考えていました。特定の方の氏名など出さないように配慮はしていても、個人が特定できる情報の記載が必要な場面も考えられます。直診の医師との情報共有に適切なツールを探していた時に、医療と共有する場合には医療機関で利用可能なレベルのセキュリティー対応ができるものというようになっていたこともあって、今回、谷水先生が提案されたように、地域で共通で利用できるツールについての検討が進められれば、圏域で使用するものとして庁内での検討や予算対応など進めやすくなると考えます。

    また、情報の共有には①支援をしていく中で、チームとして共有することが必須なものと②あなただから話したのよ、という利用者やご家族と、その場面で関わったメンバーとの関係性の中で成り立つ情報があると思います。②の情報が共有されることについては、当事者としては複雑な気持ちもあると思います。その時関わったメンバーの胸に秘めてよいものはそのままに、でもこれはメンバーで共有しておくべきと専門職として判断する情報は「あなただけ」と話されたという背景も含めて共有していくという配慮の中で生かしていくことが大切なのかなと思いました。

  • 看護師

    病気と向き合う患者さんの思い、心理面等を様々な人の立場から意見が聞けて勉強になりました。

  • 作業療法士

    今回の症例検討会に参加させていただき、対象者様の今までの人生や人柄・性格など、その人らしさを尊重しながら関わることの大切さを感じました。自分に照らし合わせてみたときに、どういった関わりができるのかとても勉強になりました。

  • ケアマネ

    今回の事例では、その対象者の人となりに対して演じる(寄り添う)ことやチームのメンバー間の共有の大切さを改めて感じました。しかし、共有することに対して、説明責任を果たしていないと、それが支援に不利益な場面が出てきてしまうことも学びました。現在、様々な便利なツールが出てきました。しかし、その反面、リスクも生じてくると思っています。そのために、リスクマネジメントについてもしっかりと考えていきたいと思っています。

  • 医師

    コーピングとはストレスフルな問題や状況により生じる苦痛や苦悩を、やわらげたり解決しようと考え行動したりする事です。

    がん医療における患者―医療者間のコミュニケーションは、患者さんがストレスの高い状況のなかで、医療者から伝達される情報が生命にかかわる内容含んでいることにより、さらにストレスが付加される場面も多くあり、医療者にとって難しいコミュニケーションのひとつです。

    今回の訪問看護の場面で、褥瘡処置を通じて患者さんの情動的なコーピングスタイルを上手に捉え信頼関係を築いていかれたことに敬意を表します。

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※ 予約制により、原則月曜日〜木曜日の午後に一般外来と並行して物忘れ外来を行なっています。
上記電話番号より受付にて予約をお取り下さい。
なお初回診療は15:30〜17:30頃まで約2時間を予定しておいて下さい。

2019年1月7日~22日

<愛媛新聞掲載>

掲載許可番号
d20190822-006

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