第74回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB開催
    八幡浜医師会館、八幡浜市保健センター、伊方町役場で放映
    今回は、新居浜市、西条市からもご参加いただいております。
  2. 日時:令和2年9月4日(金);午後7時~8時30分

<症例>

90歳代 女性
#1、膵頭部癌

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック;森岡 明 医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会:清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
  矢野脳神経外科医院 院長:矢野 正仁 医師
③ 訪問看護の経過について
  訪問看護ステーションSetsuko 所長:菊池 世津子 看護師から

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください

<議論の要点とコメント>

●終末期に嘔吐が始まり食事摂取不能となった。水分補給のため250ml/日の輸液を実施。1回目は体調改善が見られたものの、2回目は逆効果(全身倦怠、痛みの増悪)だった。こういった場面での輸液の考え方について議論された。1回目の輸液については緩和ケアとしてはよかったのでは。輸液をすることの是非は、ケースバイケースで考慮すればいいのでは。むしろ、この症例では糖尿病の増悪に注意しながら、早い段階から少量ステロイド(例:デカドロン0.5mg2錠/日)を使用してもよかったのではないか。上部消化管の腫瘍による通過障害があるので、腫瘍の炎症をとる意味からもステロイドは有効と考えられる。
●早期の段階からアンペック坐薬などを置き薬的に配置しておくのもいいのでは。アンペック坐薬は痛み以外に、「しんどさ」や「倦怠感」をとることに有効。
●訪問看護は早い段階で導入しておくべきだった。「まだ、元気だから訪問看護はいらない」ということにはならない。訪問看護は様々な場面で重要な相談機能を発揮する。訪問看護の導入については、早い段階で家族にどう説明できるかがカギとなる。
●緩和ケア的手術療法の手段は病院入院時になかったのか。たとえば、胃・空腸バイパス術など。
最近では、胃・空腸バイパス術の手術成績は良くない。むしろ十二指腸ステントを挿入することが現実的。
●病前から、患者様は社会福祉協議会への委託事業である健康クラブに参加されており、参加時に支援者としてかかわりを持っておられた畑山優江ケアマネージャー(保健師・看護師・社会福祉士)からの寄稿文を以下にPDFファイルとして掲載しました。

寄稿 PDFファイルをダウンロードしてご参照ください

<職種別参加者数>
合計  52名
医師 10名 社会福祉士 3名
歯科医 2名 ケアマネ 11名
保健師 6名 介護 4名
薬剤師 3名 その他 3名
看護師 14名 事務 3名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • 福祉用具専門相談員

    今回の症例は、医療面での訪問看護の大切さを知らされました。ご本人に告知していない状況でのスタッフの関わり方と対応は困難であったと感じました。
    ご本人が元気で動けている、まだ必要ないといったことは、自分の職種でもご本人から言われることが多いと感じます。家族様の不安を取り除くことができ、ご本人の安全を確保する早期対応の関わりは、自分の対応にも繋げていきたいと思います。
    今回の家族様は、在宅での看取りをごく普通にされておられ、長男のお嫁さんとの関係もとてもよかったのだなと思います。お孫さんにも囲まれて過ごす在宅生活が、ご本人、ご家族の意向だったと思います。

  • ケアマネ

    今回、未告知のまま支援が進むという中で、訪問看護の導入の難しさを感じました。ただ、早期に導入することでメリットもたくさんあり、看護師さんが訪問することで、不安が軽減することなどを伝えるとともに、役割をしっかりお伝えしていく必要がケアマネにはあることがわかりました。それにはご本人やご家族に信頼してもらっていないとできないことでもあり、普段からのお付き合いを大切にしていきたいと思います。

  • 臨床心理士

    難しいケースだと思います。患者さんが余命を宣告されるのを嫌がっていたことを、もしかするとご家族の方はご存知だったのではないでしょうか。私は母に、もし癌だったら教えてほしいかと聞いたことがあるのですが、それは怖いと答えていました。ですから、ご家族の意思、そして、健康クラブでの活動を楽しみにしているご本人の意思を尊重した、よい看取りの報告だったと思います。

  • 福祉用具専門相談員

    どなたかの意見にあった「本人のケアではなく、家族のケアになってしまうことがある」というのが、自分のなかにもあるように思えてドキッとさせられました。自分の都合で対応してしまっているところもあり、今後の自身の業務のあり方を見直す良いきっかけになったように思います。

  • ケアマネ

    今回のケースの方に訪問入浴で行かせていただきました。最後の入浴になりましたが、入浴中の気持ちよさそうな表情で「ありがとう」というお言葉を頂いたのを覚えています。ご家族様からも「こんな風にお風呂に入れるとは思わなかった」と喜ばれているのをみて訪問させていただいてありがとうございましたという気持ちになりました。検討会で色々な意見が出ましたが、ご本人様、ご家族様はとても満足された最期を迎えられたと思います。

  • 介護士

    今回の事例にはヘルパーの関わりがなかったのですが、呕吐の後の口腔ケアをどこまですれば良いのか知りたいです。緩和ケアの終末期になるとヘルパーとしてできることは限られてくるため、家族様との繋がりを大切に、お話を傾聴できればと思います。また、訪看さんへ繋げられるよう点滴、薬の服用時の変化など学ぶべきことがたくさんありました。

  • 介護士

    訪問入浴を利用して本当に満足された様子で、ご家族様も喜んでおられたようです。ご家族が自分達で看たいと思う気持ちもとてもわかります。途中で訪看さんが入ることになりましたが、お元気な時に導入することでステロイドも早く使い、吐き気も無くなったのではないかということもわかりました。ただ、ご家族、ご本人の意向で賑やかに幸せに過ごし、本当にいい看取り方をしたのではないかと思います。

  • 介護士

    家で看取りたいとのご家族の温かい思いが伝わってきました。最後まで自宅ですごせたこと、よい看取りだったと思います。早い段階での医療導入の必要性もよく理解できました。

  • 介護士

    家で看取りたいとのご家族の温かい思いが伝わってきました。最後まで自宅ですごせたこと、よい看取りだったと思います。早い段階での医療導入の必要性もよく理解できました。

  • 介護士

    今回の症例に関しては、ご家族様の関わりが多く、在宅での支援というところでは良い内容だったと感じます。ご家族、本人の思いを聞き取った支援で、振り返ると「ここはこうした方がよかった」と悩むこともあるかもしれませんが、こまめな面談や電話訪問、医師とのやりとりなど、細かな点まで調整連絡していることに有難さを感じました。看取りの段階で、様々な思いが皆の中にあると思いますが、ご家族やご本人の思いに目を向けることの大切さを感じることができました。

  • ケアマネ

    早めの訪問看護の導入の有用性、本人への告知について、コロナ禍での入院に対する状況の変化など、興味深く学ばせていただきました。

  • 保健師

    家族の意向のもと在宅でのケアが進んだ事例だと思います。本人は、日常生活の中で、住み慣れた家で仲の良い家族に囲まれ人生をまっとうできたのではないでしょうか。家族以外の友人、知人達との関わり、健康クラブへの5月の参加は本人の生きる力に繋がったのではないでしょうか。健康クラブへの参加、訪問入浴など、その時々の状況を見極め、取り入れていくことはこの方のQOLという点でとても大事だと感じました。

  • 保健師

    新居浜市も今後緩和ケア事業を開始しようと検討しており、大変参考になりました。包括支援センター職員として、緩和ケアの必要なケースの相談実績が少ないのが現状のため不安も多いですが、今回、地域の開業医や訪看、その他の多くの機関が関わり、看取りを実施した事例検討は大変勉強になり、医師の専門的な意見交換やそれぞれの職種の立場からの意見は、多職種連携として相互理解に繋がっていくものだと感じることができました。また、新居浜市ではまだ開始していないこともあり、コーディネーターの役割など十分理解できていないところもあり、新居浜市としての体制を検討していく必要があると感じました。

  • 作業療法士

    私自身は作業療法士という立場でどういった関わりができるのかということをとても考えさせられる時間となり、とても勉強になりました。自分は作業療法士として患者様や利用者様に寄り添いながら関わりを持っていけるように心がけていましたが、本人様や家族様の気持ちを考えながら何が一番大切なのかを考えることの大切さを改めて感じました。

  • ケアマネ

    今回の症例は、家族の献身的なサポートのある中で、本人には最期まで未告知を通した事例でした。支援者側は専門家として今後起こりうることを予測できるため、訪問看護の導入も元気なうちから入れておく方が良かったのでは、というアドバイスがありました。私たちはとかく本人や家族の意向のまま、サービスの受入れを拒否されたら、その時が来るまで待つことが多いのですが、その方たちが飛びつきそうな情報提供を絡ませながら説明することの大切さを学ばせていただきました。そのためには、私たちもサービス事業所の特性をより深く知識として蓄えておくことが必要だと思いました。

第73回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB開催
    八幡浜医師会館、八幡浜市保健センター、伊方町役場で放映
  2. 日時:令和2年8月7日(金);午後7時~8時30分

<症例>

50歳代 男性
#1、左下葉小細胞肺癌

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック;森岡 明医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会:清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
  三瀬医院院長 呼吸器内科:片山 均 医師
③ 訪問看護の経過について
  八幡浜医師会訪問看護ステーション所長:坂本 美恵子 看護師
④ ケアマネージャーからの報告
  居宅介護支援事業所 西安:門田 幸代 ケアマネージャー

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください

<議論の要点とコメント>

●この症例では、兄弟同様に育ってきた従弟が献身的に最後まで尽くされ支えていく姿に、参加したスタッフから感動したとの意見が多かった。
●WHOのラダー方式の疼痛緩和法では、NSAIDsを当初使用してても、オピオイドを加えたからと言ってやめる必要はなく、むしろ併用するのが望ましい。
●小細胞癌という癌の特性から、疼痛緩和にアブストラルなどの舌下錠を試してもいいのではなったか。
●症例からうつ傾向を示す状態像があり、また骨転移に伴う神経障害性疼痛を思わせる痛みがあることから、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤(SNRI):サインバルタ® などの抗うつ薬を試みてもよかったのでは。三環系抗うつ薬には点滴可能な種類もあるので、試みる価値はあると思われる。
●骨転移による痛みに、ビスフォスフォネート系薬(ゾメタ®)もあるので場合によっては考慮しておく薬剤にあげられる。
●新型コロナウイルス感染症流行期で、関東にいる弟が自由に帰省できなかったことは、コロナ禍の問題点として考慮しておく必要がある。

<職種別参加者数>
合計  52名
医師 9名 社会福祉士 2名
歯科医 1名 ケアマネ 11名
保健師 2名 介護 2名
薬剤師 6名 その他 2名
看護師 16名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • ケアマネ

    今回の家族構成がかわっていたのでびっくりしました。ご本人様もまだまだ若いし、母親の気持ちを考えると想像がつかないくらい辛かったと思います。Aさん(従弟)がいたことは、ご本人や母親にはすごく良かったと思います。予後がわかった上で生活するのは、どうなのだろうと思います。もし自分がとなった時を考えると恐怖しかないです。今回も大変勉強になりました。

  • 医師

    当院より緩和ケアを依頼した患者さんがどのように最期を迎えられたか詳細がわかり、疼痛の原因やコントロールなどについて、様々な意見交換もできて良かったと思います。

  • ソーシャルワーカー

    当院から緩和ケアへ移行した方がどのように在宅で最後の時間を過ごされたかを知ることができました。また当院を受診されている間には知らなかった家族関係についても知ることができました。当院での患者さんとの関わりについて振り返ることができる貴重な時間となりました。

  • ケアマネ

    若くしてがんを発症され、その看取りを主として、ご両親でもなく、配偶者でも兄弟でもなく、兄弟以上の関係である従弟が介護されている事例で、覚悟を持って支援されたと思います。ご本人のお母様も十分に対応ができないこともあるなかで、負担が大きくなることもあり、確認しながら寄り添い、支援者が関わっていたと感じました。これから、そのように寄り添える支援者になれるよう勉強していきたいと思います。そして、お母様の支援にも繋がり、一つの事例が終結しても、その繋がりがこれからも続いていくことを改めて感じました。

  • 薬剤師

    がんに関する先生方の対応が勉強になりました。また、疼痛ケアに関しての勉強不足を痛感しました。事業所内でも事例を共有して今後の業務につなげていきたいと思います。

  • 薬剤師

    今回の症例は、本人と従弟さんの意思疎通や信頼関係がとても感じられたので、在宅においてキーパーソンの存在が大切だと思いました。私も在宅に関わり初めたばかりなので、これから患者さんや患者さんの周りの方の希望を踏まえてケアを進めていけるよう勉強していきたいと思います。

  • 医師

    今回の症例や吉田さんが言われたような直腸がんの排尿排便痛・会陰部痛には、仙骨ブロックがよく効く場合があります。簡単で、キシロカインを10㎖とか吸って持っていけば、在宅でもできますので、お試しいただければと思います。泌尿器科では、膀胱鏡の除痛で日々使っていますので、お役に立てそうならいつでもお呼びください。

  • 保健師

    事例を通して、逝き方について学ばせてもらいました。本人、家族、関係者が今の事、今後の事までを支えていくことが理想だと感じました。すごく上手くいっている事例だと感じました。

  • ケアマネ

    今回の症例は、実弟さんよりも従弟さんとの絆の深さが特徴的でした。看取りの支援に関わった時、色々なことを加味しながら関係者間で情報共有することの大切さを改めて感じました。

  • 看護師

    疼痛コントロールは本当にむずかしいと思います。痛みの評価といっても人それぞれ痛みの感じ方が違うため、細かいアセスメントが必要だと思います。今回の事例の方は、話すこともでき、しっかりされており、従弟さんがずっと側に付いていて理想的な介入ができたと思います。訪問看護師の関わりも参考になりました。

  • 看護師

    骨転移時の疼痛部位や痛みの種類の判断の困難さを感じました。「疼痛=麻薬」と思いがちですが、NSAIDをベースにするということがまずは基本であると学びました。坐薬も疼痛により使い分けることが必要であり、神経性疼痛には点滴も良いと知り勉強になりました。以前の症例検討会でも森岡先生より、鬱や倦怠感に対しての薬の説明がありました。今回も痛みだけでなく他症状にも目を向け、利用者様の苦痛が少しでも穏和できるよう、医師と連携していくことの大切さを再確認しました。

  • 福祉用具専門相談員

    在宅緩和ケアコーディネーター研修の時も感じたように、本人にいかに寄り添うかが大事だと改めて思いました。今回のケースでは従弟さんがキーパーソンになっていましたが、これまでの経験からそのようなケースは殆どありませんでした。そのような関係性のある人に対して、どう寄り添っていくのか参考になったと思います。予後がどれくらいか、その間に会いたい人がいるなら「今」を伝える事も大事であり、また、その先に何を求めているのか知る必要性も感じました。

  • ヘルパー

    在宅緩和ケアの患者さんが増えてきたのでとても参考になりました。「最期は自宅で」と思われる方が多くなり、実際に自宅に帰って容態が安定される方もおられます。往診や訪問看護も来て頂けてとても心強いと思います。今回の症例では、痛みの変化がキーポイントになっていたと感じました。痛みの場所、痛み方では何が原因かは判断しにくく、本当なら検査を受ければ原因も分かるかもしれませんが、在宅の場合、それが難しくなるのがとても残念です。痛みを取り除いてあげたいのに、原因がわからないと、充分には緩和できないのではないかと思いました。

第72回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB開催
    八幡浜医師会館、八幡浜市保健センターで放映
  2. 令和2年7月3日(金);午後7時~8時30分

<症例>

80歳女性
#1、膀胱癌

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック;森岡 明医師
① 家族状況などの説明
  八幡浜医師会:清水 建哉 コーディネーター
② 症例発表
  市立八幡浜総合病院 泌尿器科:大西 智也 医師
③ 訪問看護の経過について
  訪問看護ステーション・ひかり:山崎 広八 看護師から

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください

<議論の要点とコメント>

●発熱の症状緩和に、ナイキサン100mg・6錠/分3(1日2錠⇒3錠⇒6錠/分3と漸増してもよい)で対応するとしっかり腫瘍熱をさげる。ステロイドを加味してもよい。
●訪問看護の場面で、娘さんから残された時間はどれくらいか、を尋ねられたが主治医の判断なので具体的に答えることはしなかった。このような場面は、よくあると思われるが、一番身近に医療的ケアを実施している訪問看護師が適切にこたえることは大切と思われる。そのためには、多職種での連携・主治医との意思統一をこまめに取っておくことが重要なのではないか。
おそらく、娘さんは現在のコロナ禍のなかで、家族が介護休暇をとって帰省するタイミングを推し量っての訪問看護師への質問と思われるので、やはりその思いに適切にこたえるべきだったのでは。
●キーパーソンについて:必ずしも良く発言する人がキーパーソンではなく、ご本人の語りをよく聞くことが重要。
●訪問入浴サービスとマスク着用について。

<職種別参加者数>
合計  56名
医師 8名 社会福祉士 3名
歯科医 1名 ケアマネ 13名
保健師 3名 介護 3名
薬剤師 6名 その他 1名
看護師 17名 事務 1名

<アンケートから>

以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  • 薬剤師

    治療内容のみならずケア内容、特に心情面(余命を聞かれた時の対応の仕方)を考える重要性がわかることができて良かった。また、在宅ケアを進めていく中で、チーム内で情報共有していくことが大事と学びました。

  • 薬剤師

    調剤薬局ではなかなか関わることも、知ることもできない患者さんの死の状況を知ることができて良かったです。
    気になった点は、①レシニールはいつまで服用していたのか?この患者では、副作用リスク > ベネフィットと思われたので気になりました。
    ②アダラートはいつまで服用していたのか?おそらくCR錠であり、比較的サイズが大きく簡易懸渇もできないので、いつまで服用でき、必要だったのか気になりました。

  • 看護師

    症例をもとに、たくさんのことを考えることができました。本人、家族の思いを確認しながら行っていきたいと思います。

  • ケアマネ

    多職種での情報共有の大切さを勉強させていただきました。

  • ケアマネ

    市立八幡浜総合病院の先生方とお会いして情報交換をする機会が増えてきておりましたが、正直、毎回緊張してしまい、うまくお伝えすることができないことが多々あります。先生方の「相談してください。」と力強く言っていただけたことで、一人で悩むケースも多いため心が楽になりました。今回のように、体調の急変が多い患者様を実際に担当することがあるならば、チームの皆様としっかり連携をとれるよう先生方のお力をかりて患者様を支えられようになりたいと強く感じました。

  • 看護師

    家族は余命について医師より聞いても、あとどれくらいかスタッフに聞いたのかもしれません。何らかの声掛け、寄り添いが必要だと思われます。もちろん、お互いの情報共有は必要だと思います。

  • 保健師

      コロナで集まれないこの時期をチャンスに変えて、webで連携をとれる「体制づくり」をされており、すごいと思いました。これまで、しっかりと対面での連携が図れていたからこそだと思いました。
      久しぶりの会でしたが、今回はたくさんのお土産をいただきました。山崎NSの一生懸命の関わりがあり、そこから今後に繋がる皆の看護の参考になる意見が出たのだと思います。自分の反省点も見えました。

  • 薬剤師

    余命に関して、家族の方々が知りたい時の対応を考えておかなければならないように思いました。患者さん本人、家族にとって、1分先の希望すらなくしてしまう言葉を選ぶことだけは避けたいと強く感じます。死期を受け入れることも大切だと思いますし、今までの人生を悔いなく終えてほしいと私は強く思いました。多職種で情報の共有も大切だと考えますが、発する言葉は変わっていても良いのかもしれないと思いました。

  • 保健師

    ご本人様やご家族様の状態を受けとめながら適宜、関係者とのカンファレンスを行いながら、支援されていたことがよく分かりました。文書上では分からないことも検討会を通して支援者がつかんでいることも多く、勉強になりました。

  • 医師

    がん患者さんをはじめ、終末期にある方に関わる時に、問題が発生した時にどのように対応すべきか思い悩むことがあります。多職種で連携しながら、ストレスコーピングのスキルを身につけていくためにもこの検討会は意義があるのではないでしょうか。

  • ヘルパー

    夫婦愛を感じました。余命が短いので、その間、どう生活するのか、コロナの影響で次女さんが帰省できず、どのタイミングで帰ってくれるか分からない状況です。でも、ご主人は、一生懸命、奥さんのことを大事にされ「生きる」ということに向き合っていたのだと思いました。それを奥さんも感じていたと思います。

  • ケアマネ

    4月30日の余命の話合いについて、色々意見が交わされてとても勉強になりました。娘さんの介護休暇について、私自身も「今とるべきである」と思いつつ、あの場で言えなかったことは反省しています。同居されている家族とのコミュニケーションは取っていましたが、娘さんとの連絡を蜜にとっていなければいけなかったと思っています。病状が悪化する中、もう少し早くサービスの導入に結びつけられたら良かったとも思い、今後に活かしていきたいと思います。

  • ケアマネ

    看取り期における支援について、医療知識が薄い分、不安もあります。今回のような余命のことをケアマネとして聞かれることは、ほぼないと思いますが、看取り期におけるご家族の思いに少しでも寄り添って、今後もケアマネとしてできることをして行きたいと思います。

  • 看護師

    最期は病院で、との方向でしたが、最終的には本人様、ご家族様が自宅を望まれました。医師が看取りにきていただける安心感や多職種の方々が度々、自宅訪問し関わりを深めた結果、自宅にいたいと思われたことは、今後の訪問看護を行っていく指針ともなりました。

  • ケアマネ

    新規の利用者の方と関わる際、キーパーソンを誰にするか毎回考えますが、今回の事例では、ご家族さんを全員集めて説明して、進めていくことは良かったのではないでしょうか。

第71回 八幡浜在宅緩和ケア症例検討会

  1. 場所:WEB開催
  2. 令和2年6月5日(金);午後7時~8時30分

<症例>

84歳女性
#1、膵体尾部癌

<発表者>

座長は、旭町内科クリニック;森岡 明医師
①家族状況などの説明
八幡浜医師会コーディネーター:清水 建哉さん
②在宅主治医より症例報告
中野医院:中野 憲仁医師から

<症例>

報告内容;PDFファイルをダウンロードしてご参照ください

<職種別参加者数>
合計  20名
医師 7名 社会福祉士 2名
歯科医 0名 ケアマネ 1名
保健師 1名 介護 0名
薬剤師 0名 その他 1名
看護師 8名 事務 0名

診療のご案内

旭町内科クリニック

〒796-0086
愛媛県八幡浜市旭町三丁目1510番地73
TEL.0894-29-1222

もの忘れ外来の案内

※ 予約制により、原則月曜日〜木曜日の午後に一般外来と並行して物忘れ外来を行なっています。
上記電話番号より受付にて予約をお取り下さい。
なお初回診療は15:30〜17:30頃まで約2時間を予定しておいて下さい。

2019年1月7日~22日

<愛媛新聞掲載>

掲載許可番号
d20190822-006

- COVIT-19 と共に生きる時代 -

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