1. 場所:八幡浜医師会館3階 会議室
  2. 平成29年9月1日(金);午後7時~8時30分

<症 例>66歳、女性
<傷病名>右腎盂癌、リンパ節転移、腹膜播種
<発表者>
 泌尿器科主治医・市立八幡浜総合病院・武田肇医師より
  病院での治療経過について
 市立八幡浜総合病院
  緩和認定看護師・大塚さん、理学療法士・伊勢家さんより
 入院中の様子について報告
  八幡浜医師会・清水建哉コーディネーター・井上桂子ケアマネージャーより
  在宅医療に導入するまでの四国がんセンターの関りについて
 旭町内科クリニック・森岡明医師より
  在宅療養について(PDFファイルで掲載)
  訪問看護ステーション「いこい」・和田弘美看護師より報告
<それぞれの医療機関の関わった期間>
  八幡浜総合病院での治療期間;平成28年11月から平成29年4月2日
  四国がんセンターでの治療期間;平成29年4月3日から平成29年4月25日
  在宅医療期間;平成29年4月25日~平成29年5月9日

    <症例サマリ>
     1)連休前のきわめて短い期間のかかわりで、信頼関係を構築するには短い時間だった。
     2)口内炎の対処法
     3)在宅医療の導入時のカンファレンスのあり方。

                                         などなど

<職種別参加者数>
合計  67名
医師 11名 社会福祉士 2名
歯科医 2名 ケアマネ 12名
保健師 7名 介護 4名
薬剤師 7名 その他 4名
看護師 17名 事務 1名
      <アンケートから>
      以下に参加者からのメッセージをまとめました。
    1. 歯科医師
       伝える事の難しさ、毎日反省しながら仕事をしております。本当に勉強になりました。「口内炎」というキーワードが出ましたが、先生方と皆様の処置が勉強になりました。色々、保湿剤ケアグッズがありますが、私はよくビバジェルをキーパーソンに使っていただいています。
    2. 保健師
       キーパーソンは本人にとってどんな人なのか、についてのコメントが深かった。最期、入院中に死亡することがベストと思うことが、まだまだ大半を占めているのだと思う。家族が死の過程を充分に理解できていないことが、最期は病院に、という想いの背景の一つと思う。夫が多忙時のヘルパー利用についてですが、金銭的な余裕がある人には家政婦利用という選択もあったのではないかと思う。
    3. 保健師
       関係者のチームワークが大切だと思います。
    4. 薬剤師
       香川県の店舗に普段は勤めていますが、このような熱意のある検討会は他には無いと思います。勉強になりました。
    5. 薬剤師
       カンジタを確認した上でフロリードゲルを処方されていると思っていました。薬を処方する認識が勉強になりました。
    6. 薬剤師
       親族で似たケースを体験しました。身につまされました。
    7. 看護師
       悲たん反応にどう手をさしのべるか。勉強していきたいと思います。
    8. 看護師
       キーパーソンの大切さを勉強させていただきました。予後の話のタイミング、家族、本人のケアの大切さ、難しさももっと勉強したいです。口腔ケアについても勉強になりました。
    9. 看護師
       命の重さ、家族の思いを考えていく難しさがあること。また、口腔ケアの大切さがわかりました。今後、訪問看護でも気を付けていきたいと思います。
    10. 看護師
       今回も勉強になりました。患者様はもちろん、ご家族の方の気持ちを考えられるようになりたいと思います。
    11. ケアマネ
       各職種の関わりが短い対象者とその家族とどう接し、どういう流れで事が進行していったのか、なかなか聞くことができない。現場の当事者の方々のお話が聞けて大変勉強になりました。初めて参加しましたが、また参加したいと思います。
    12. ケアマネ
       毎回とても勉強になります。
    13. 医療コーディネーター
       意思決定において、当事者、家族、それぞれ思想、信条、死生観、当事者への思い等で異なるのは当然である。家族の思いを聞きながら、当事者が決定をどうするのか、また、家族が当事者への思いをはせてどう選択するのか、正解はないと思います。
    14. 介護支援員
       ご本人、ご家族の想いが統一したものでないと、援助していくのはとても難しいと感じました。できるだけご本人の気持ちに寄り添っていきたいと思います。



  1. 場所:八幡浜医師会館3階 会議室
  2. 日時:平成29年8月4日(金);午後7時~8時30分

<症 例>66歳、女性
<傷病名>肺癌
<発表者>
  八幡浜医師会・清水建哉コーディネーターから家族背景などについて
  主治医・二宮医院・二宮完治医師より症例経過について
  八幡浜医師会訪問看護ST・坂本美恵子看護師より

 それぞれご発表いただきました。

    <症例サマリ>
    ○既往歴:高血圧症、気管支喘息
    ○病歴:平成27年12月、県立中央病院にて肺癌治療を開始。
        1次治療から4次治療まで実施されたが、PS3になり治療無効と判定された。
        平成29年5月より在宅がん緩和ケアを主体に在宅での療養となった。
        在宅医療期間;平成29年5月2日~6月27日

      <議論の要点>
    1. 本症例患者さんの薬に対する特別な考え方について理解する。
      *オピオイドの拒薬について
       ・癌に対して治療方法がないのに、薬を飲む必要がないのではとの考え
       ・MS-コンチン:胸膜癒着部の痛みがとれたので効果を実感→服薬してくれた。
    2. 病状説明のアプローチについて
       ・病状の説明によっては、かえってストレスを増強することもあるので注意が必要
       ・治療医側からの説明を、在宅医(緩和ケア医)がどのように受け継ぐのか、
        その流れを考慮すること。
       ・症状を聞いても、「なんともないです」の答えに隠された悲しみに寄り添う。
    3. 「痛い人がいる」-医療者はその苦しみを取ってやろうとするが、「痛い」のはだれか?主語を考えることも重要。
    4. 呼吸困難感があるとき、オプソなどのモルヒネが有効だが、二宮先生が使用した「ホリゾン(ジアゼパム)」などの抗不安薬も試みてよい効果が本症例では観られた。
    5. 癌になる前から、日常の診療で10数年来関わって来られた在宅医が、終末期に遠慮なく在宅医に普段着の言葉でなんでも言えたことが患者さんにとってはよかったのではないだろうか。

<職種別参加者数>
合計  62名
医師 9名 社会福祉士 3名
歯科医 1名 ケアマネ 17名
保健師 1名 介護 4名
薬剤師 6名 その他 3名
看護師 15名 事務 3名
      <アンケートから>
      以下に参加者からのメッセージをまとめました。
    1. 薬剤師
      MSコンチンの粉砕は驚きましたが、患者様の背景をお聞きするとそのバランス感覚が非常に難しく、鍛えていかなければならないと勉強になりました。
    2. 看護師
      病歴からさみしさ、孤独を探っていく。また根本を共有しそこを支えていく。拒薬は、症状がない体調でありたいという思い。(薬を飲むことは、自分の体調が悪いことを認めること。)看護者として大切なことを学びました。
    3. 看護師
      難しい症例だったと思いますが、丁寧な対応で自宅での看取りができたと思います。中橋先生や吉田さんからの意見はとても勉強になりました。
    4. 看護師
      今回の症例では薬の拒否があったため、訪問での関わりは本当に大変だったと思います。信頼関係ができていない中での過去のエピソードの聞き取りは難しく、寄り添い、本人の思いや何を求めているのか、何のために私(看護師)が行くのか、どういう風に本人に向き合うのか、限られた訪問時間では非常に難しいです。自分自身の課題として今後も患者様との関わりを大事にしたいと思います。
    5. 看護師
      利用者様の思いを汲み取る事の大切さを勉強させて頂きました。
    6. 看護師
      言葉の裏にある意味を考え、共感しながら“想い”を理解したケアこそ、利用者、家族のためになることが事例を通じて理解できました。
    7. 看護師
      なかなか難しいケースでしたが、検討会は色んな意見が出て、分かりやすかったです。困難事例の検討で、関わり方、問いかけ方、本当の本人の思いなど、少し理解でき勉強できたと思います。
    8. 看護師
      患者様の気持ち、関わり方の大切さを改めて考えさせられました。
    9. ケアマネ
      今回初めて参加させていただきありがとうございました。私にとっては医療に対し苦手意識があり、難しい話かと思っていましたが、私にとってもとても分かりやすく、楽しく聞くことができました。実際、最近ターミナルの方も数名担当し、ケアマネとして、どう関わるかを考えさせられました。基本情報もないまま受入されたこと、本当に素晴らしいと思いました。
    10. ケアマネ
      地域で長い間、根を張って患者さんを診られている二宮先生の思いを伺うことができました。患者さんも大変だと思うが診ている人も大変だと思います。診ている人、側にいる人が辛くなるという話を伺い、同じようなケースに関わっていますので、とても言葉に感じる所がありました。有り難うございました。
    11. ケアマネ
      初めて参加させていただきました。在宅での看取りはそれぞれ違いがあり、課題もたくさんあると思いますが、元気な頃からの主治医との関わりの大切さがよくわかりました。
    12. ケアマネ
      ご本人が関わる私たちに何を望んでいるのか、立ち戻って考えることの大切さを学びました。
    13. ケアマネ
      独自の世界観があり拒薬もあり対応の難しい方で本当の状態が分からず、本音を聞き出せなかったようですが、二宮先生との信頼関係があったことが、ご本人の心の中では安心されていたのではないかと思います。
    14. ケアマネ
      医療処置後の患者さんの状態や家族様の反応が聞けて大変勉強になりました。有り難うございました。
    15. ヘルパー
      利用者に寄り添うということ、また考え直してみようと思いました。
    16. 医療コーディネーター
      「薬へのこだわり」というエピソードがあったが、一般の方々の中に「薬は毒だから飲まない方が良い」とか「医者は儲かるために薬を出すのだから、自分の症状に合わせて控えめに服用した方が良い」等、間違った考え方や情報が拡散している部分も多くあるように感じる。そのような考え方を持った人が大病をした時、服薬に対し間違ったこだわりを通そうとすると考えられる。
    17. 事務
      患者様との関わり方で、とても勉強になる意見が多々あり今後に活かさせて頂きます。見落としがちな訴えを聞き取れる、感じ取れるよう日々意識していこうと思いました。


  1. 場所:八幡浜医師会館3階 会議室
  2. 日時:平成29年7月7日(金);午後7時~8時30分

<症 例>85歳、女性
<傷病名>胃癌、肝転移
<発表者>
  八幡浜医師会・清水建哉コーディネーターから家族背景などについて
  主治医・矢野脳神経外科・矢野正仁医師より症例経過について
  訪問看護ST・Setsuko・菊池世津子看護師より

 それぞれご発表いただきました。

    <症例サマリ>
    ○既往歴:高血圧、脂質異常症、貧血
    ○病歴:平成X年3月17日貧血精査にて西予市民病院を受診。
        胃癌、肝転移(StageⅣ )と診断。
    手術不能にて4月13日よりTS-1投与開始。以後4週服用、2週体薬を続ける。
    平成X+1年8月24日 胃ステント挿入
    平成X+2年1月5日 TS-1終了
    平成X+2年1月7日 右不全麻痺出現、脳転移を疑われ入院。脳出血と診断。
    2月21日までリハビリし退院する。

○在宅医の診療経過
診察日 診療形態 活動(PS) 疼痛 食欲.食事 嘔気・嘔吐 その他
2月23日 外来 車いす(2) (-) 普通食 (-) カンファ
3月4日 訪問診療 伝え歩き(2) (-) 普通食 3/1に少量嘔吐 下肢浮腫
3月18日 訪問診療 伝え歩き(2) (-) 普通食 (-)  
4月8日 訪問診療 ベッド上(3) (-) 食欲低下 3/25多量嘔吐  
4月22日 訪問診療 ベッド上(3) (-) 食欲低下 4/18.22嘔吐  
5月6日 訪問診療 臥床(4) (-) 流動食のみ 嘔気(+) 黄疸。腹水
5月20日 訪問診療 臥床(4) 圧痛あり 流動食のみ 5/16,19,22 黄疸。腹水
5月25日 緊急往診 死亡 5/23;腹痛 絶食 嘔吐 5/24オプソ
    問題点;嘔吐に対する対処について
    末期に麻痺性イレウスを考えサンドスタチン持続皮下注を行ったが効果は不明、より良い対処方法は?
      <議論の要点>
    1. 症例は、胃癌であり、経過中の嘔吐はイレウスによるものか否かについてアセスメントする必要があったのではないか。
    2. 一般にイレウス状態になる場合、大腸がんなどの下部消化管の閉塞による場合が多く、胃癌の場合は上部消化管であり、胃・十二指腸の閉塞に原因した嘔吐と考えるのが妥当ではないか。
    3. しかしながら、サンドスタチン治療で、嘔吐が減少するなど一定の効果あったこと、家族やご本人がサンドスタチン治療を受けることで、精神的な安心感を得ることができた。
    4. 治療のポイント
      1)機械的な完全閉塞の場合、手術の可能性を考える。ただし、予後、全身状態、癌性腹膜炎の有無などを考慮し、必要であれば外科医にコンサルトする。本症例では、予後や全身状態から手術適応はなかったと考えられる。
      2)嘔吐が大量の場合、とりあえず胃管を挿入することを考慮する。
      3)嘔吐量が多い場合、腹水が貯留している場合、輸液量の減量を考慮する。
      4)腫瘍、炎症による痛みの場合、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、オピオイドを、蠕動痛があれば抗コリン薬を投与する。
      5)完全閉塞で腸液が多い場合、サンドスタチンの投与を考える。
      6)デカドロンなどのコルチコステロイドの可能性を考える。
      7)イレウスの悪性サイクルの病態


(総合診療ブックス;誰でもできる緩和医療;医学書院より)

消化管閉塞が起きると、腸管の拡張が起こり、腸管内腔の表面積が増大し、腸液の分泌の亢進が起こる。するとさらに腸管の拡張が起こり、悪循環となる。そして腹痛などの症状が出現する。サンドスタチンは腸液の分泌を抑制することにより、この悪循環を断ち切ると考えられる。
    <緩和ケア医療におけるサンドスタチンの用法・用量>
    進行・再発癌患者の緩和医療における消化管閉塞に伴う消化器症状の改善:オクトレオチド(サンドスタチン)として1日量300μgを24時間持続皮下投与する。なお、症状により適宜増減する。
<職種別参加者数>
合計  72名
医師 9名 社会福祉士 3名
歯科医 1名 ケアマネ 14名
保健師 5名 介護 9名
薬剤師 4名 その他 4名
看護師 21名 事務 2名
      <アンケートから>
      以下に参加者からのメッセージをまとめました。
    1. 薬剤師
      医療機関の相互の連携がとても大切だと感じました。ありがとうございました。

    2. 看護師
      毎回多職種の方々との関わりを考えさせられる時間です。

    3. 看護師
      上部と下部どこに閉塞があるかということに着眼すること、着眼することでアプローチ方法の違いを学ぶことができました。

    4. 看護師
      多職種のサポートの現状や努力、またアドバイスを聞かせていただき今後に役立てたいと思いました。

    5. 看護師
      今回の症例で訪問看護に於いて患者さんに対しての対応、細かく指導して下さり有り難うございました。
      介護者に対してのコミュニケーションの仕方など大変勉強になりました。
      Dr、訪問看護師、ヘルパー、ケアマネとの連携を密にすることが大事であることも勉強になりました。

    6. 看護師
      在宅ケアにおける訪問看護での対応の大切さがわかりました。

    7. ザ、チーム在宅という症例だったと思います。

    8. 看護師
      腹水がある時はモルヒネを使って、嘔吐があれば服用でなく坐薬を使うなどモルヒネの使い方、Drの考え方がよく分かり勉強になりました。ご主人や家族との関わり、ヘルパーさんの声掛けなど顔をなじみになる事の重要性、ヘルパーさんの声掛け言葉かけとても勉強になりました。

    9. ケアマネ
      ヘルパーさんの関わり印象深かったです。

    10. ケアマネ
      看取りの現場での実体験の現状が書面より感じることができたことと同時に訪看さん仕事に頭が下がる思いがしました。

    11. ケアマネ
      普段あまり聞くことができない医療情報を聞くことができ大変勉強になりました。

    12. ヘルパー
      寄り添うことの大切さ、自分たちの役割を再確認することができました。

    13. ヘルパー
      医療について詳しく学ぶことができたので良かったです。

    14. ヘルパー
      医療について詳しく学ぶことができたので良かったです。

    15. 作業療法士
      実際訪問リハビリで関わらせていただいた患者さんでし多職種の方々の係わりが聞けてとても勉強になりました。作業療法士として、本人、その家族の方とどの程度まで関われるのか今後の検討課題として励みたいと思います。
    16. 事務
      4次回の時には、訪問看護の経過の内容に実際にあったヘルパーさんの詳しい対応の仕方や心情等も載せてもらえたらいいです。さまざまな意見があり患者様の対応を考えさせられました。



  1. 場所:八幡浜医師会館3階 会議室
  2. 日時:平成29年6月2日(金);午後7時~8時30分

<症 例>76歳、男性
<傷病名>前立腺がん肉腫
<発表者>
 八幡浜医師会・清水コーディネーターから家族背景などについて
 主治医・市立八幡浜総合病院:泌尿器科・武田医師より症例経過について
 病院看護師の立場から、緩和ケア認定看護師・大塚看護師より
 訪問看護ST・Setsuko・菊池看護師より それぞれ看護師の立場から
 八幡浜消防署・阿部救急救命士指導者:適正な救急車の利用の仕方について

▶ 「救急車の上手な使い方」をPDFで掲載しました。(クリックでPDFを開きます。)

 それぞれご発表いただきました。

    <症例サマリ>
    平成28年5月尿閉で近医受診。PSAは正常範囲で、前立腺肥大症の診断で薬物療法を開始継続した。しばらくは薬物療法にも反応していたが、同年9月に尿閉が再発。手術療法の適応あり、市立八幡浜総合病院泌尿器科に紹介された。 同年9月12日入院、翌9月13日に手術(HoLEP:ホルミウムレーザー前立腺核出術)実施。病理検査の結果は、carcinosarcoma of the prostate(前立腺がん肉腫)だった(確定)。 この時点で明らかな転移はなく、病理結果を受けて追加手術「膀胱前立腺全摘術」(場合によっては、骨盤内蔵全摘術の可能性もあり)が必要と考えられ本人とご家族に説明された。主治医は手術療法の説明を詳細に説明したが、本人とご家族の決断がつかず経過した。 手術について本人とご家族が決断する10月中旬、体調不良のため受診できなかった。11月に入って明らかにがん肉腫は進行肥大しており、手術療法の適応を失する段階まで進展。11月2日の時点で、緩和ケアへの移行となった。 この時点で右臀部の痛みがあり、左精巣上体尾部に、母指頭大のしこりを蝕知した。痛みに対してカロナールから処方を開始。11月15日、オピオイドが追加処方された。11月18日介護保険での認定申請の依頼があった。 本人の希望は、積極的な処置は希望せず最後まで自宅で療養したいとのことだった。急変時は、紹介元診療所で対応可とのことだった。11月18日に清水コーディネーターから、主治医からの指示もあり、訪問看護ST・Setsuko:菊池看護師に、在宅訪問看護の相談と依頼が行われた。 翌11月19日(土)42℃の発熱があり、妻が救急車を依頼した。救急隊の判断で宇和島徳洲会病院に搬送された。肺炎と敗血症の診断で集中治療を受け11月30日同院を退院し市立八幡浜総合病院主治医に受診した。終日ベッド上で過ごす状態とのことだった。 近親者の強い入院希望があったが、三男さんは自宅で看ますとのことだった。その後訪問看護師と市立八幡浜総合病院治療チームとの緊密な連携で在宅ケアを継続した。オピオイドの処方も工夫され、ほとんど痛みなく過ごされていた。 12月10日(土)腹部膨満、バルンカテーテルから尿排出なく、救急車で主治医を受診した。カテーテルが引っ張られて肉腫に入り込んでおり排尿が妨げられていた。12月25日(日)膀胱タンポナーデで救急受診。 バルン再挿入と膀胱洗浄に関して膀胱留置カテーテルを奥まで挿入して行う必要があった。その後、状態像は悪化傾向にあったが、症状緩和はほぼ良好に達成されていた。遠方在住の家族との対面もでき、平成29年の正月を大家族で迎えることができた。 平成29年1月4日受診。それから、3日後の1月7日に穏やかに永眠された。

      <議論の要点>
    1. 日本で18例目となるめずらしい症例であった。
    2. 治療チームが緩和ケアチームとしての役割も果たし、訪問看護ステーションとの連携でご本人とご家族を支えた。
    3. 経過中救急車で搬送されたエピソードがあったことについて。
      ソーシャルワーカーの立場から、病院からの退院時「妄想」と言われるくらい何かあったとき誰に連絡をすれば問題が解決し、救急車を呼ばずに済むかをご家族に想像・理解してもらえるように説明している。
    4. 今回、清水コーディネーターに主治医から相談があった翌日に、肺炎を発症し動転した家族が救急車を呼んでしまった。カンファレンスなどで、多職種と家族との情報共有の機会を持ち救急車を呼ぶ意味について話し合うことが重要。
    5. 本症例のように、尿閉の時、泌尿器科的な特殊な医療処置が必要になった時の連携方法について。
    6. 八幡浜消防署から説明のあった救急車の適正な利用に関連して、アドバンス・ケア・プランニング(将来の意思決定能力の低下に備えて、患者さんやそのご家族とケア全体の目標や具体的な治療・療養について話し合う課程(プロセス))で、救急車の中での心肺蘇生と関連して、DNAR(患者さん本人または患者さんの利益にかかわる代理者の意思決定をうけて心肺蘇生法をおこなわないこと)について。


    <職種別参加者数>

    合計  65名
    医師 8名 社会福祉士 4名
    歯科医 2名 ケアマネ 20名
    保健師 2名 介護 7名
    薬剤師 0名 その他 0名
    看護師 20名 事務 2名
      <アンケートから>
      以下に参加者からのメッセージをまとめました。
    1. 歯科医
      初めて参加させていただきました。端の方で少しずつ勉強させていただきます。ありがとうございました。
    2. 歯科医
      いつも大変お世話になっています。急患の対応で遅れて申し訳ありません。皆様の温かいチーム医療のひとつひとつにとても勉強になりとても勉強になり、また反省点もありました。心から感謝いたします。
    3. 保健師
      消防署からの資料をいただきたいです。
    4. 看護師
      今回は病院から在宅に移行する際のご家族の関わりを学ぶことができたように思います。病院でも在宅と連携する際に活用できればと思います。
    5. 看護師
      日本で18例目、疾病の理解や治療も不明な症例、学ばなければならないことはありました。いつも訪問看護では何ができるか知識を深めること以外、ケアはその時出来ることを思案実施することのみで特別なことはできません。半分ケア半分傾聴迷いながらケアとご家族とのかかわり信頼関係を持つことなど大切なことを実感しました。
      救急車の役割も改めて知ることができました。病院で実施されている最新の治療システム、連携できる医療体制を作るための緩和ケアがその発信場所になるといいと思います。
    6. 看護師
      前立腺がん肉腫と特異な症例で、本人家族との関わり経過がよく分かりました。
      空調が効かずとても暑かったです。ほどほどの調整ができたらと思います。
    7. ケアマネ
      初めて参加させていただきました。ケアマネとして経験浅く今後たくさんの事例に係ると思います。ひとつひとつの事例をケアとしての関わり方家族との関わり方を学んでいきたいと思います。今日は勉強になりました。有難うございました。
    8. ケアマネ
      色々な機関や人たちとの関わり方を知ることができました。今後係わりの参考にさせていただきます。
    9. ケアマネ
      稀な症例でありましたが限られた時間のなかで信頼関係を構築され、ご本人だけでなく家族の不安な気持ちに寄り添い多職種で係ってご本人の希望通り家で過ごされたことがよかったと思います。
      急変時、救急車を要請せずあらゆる想像力で無駄のない効率的な方法でキチンと線をつないでおくことが大事だと思います。
    10. ケアマネ
      処置の難しい利用者の対応を聞かせていただけとても勉強になりました。有難うございました。
    11. ヘルパー
      難しい問題だと思います。利用者さん本位で連携が取れることが一番なのだと思いました。
    12. ヘルパー
      今回初めて研修に参加してみて初めて聞く病名で驚きました。前立腺にも肉腫ができると思いませんでした。肉腫になると余命が短くなるためやはり奥様などキーパンソンとなる人を中心に周囲の支えがとても大切なことだと思いました。自身も最近祖母の看取りを経験して痛感しました。今後もヘルパーとして働くことで利用者中心に家族の心のケアにも注意して支援していきたいです。
    13. 事務員
      曜日、時間帯別に存在する救急搬送の一覧とその理由を知りたい。



  1. 場所:八幡浜医師会館3階 会議室
  2. 日時:平成29年5月17日(水)午後7時~8時30分
    <症例>82才、男性
    <傷病名>切除不能進行癌

【課題】食欲はあるが食事摂取が困難な場合、食欲をどのようにすれば満足いただけるか?

 症例経過は主治医:矢野医師より報告されました。
がん終末期には、食欲低下による食事摂取が不能となる方は多いですが、本例では、食欲はあるが食事をとると嘔吐してしまうとのことです。
この状態像をどのようにとられえ、解決の道を、多くの専門職で意見交換、議論を深めました。

    <議論の要点>
  1. 八幡浜保健センター・健康栄養係より、バランスの良い食べ方や食欲を引き出し、おいしく食べてもらうための工夫について報告していただきました。
  2. 通過障害があるのであれば、ステント挿入処置もありえる。
  3. 食事形態:例えばアイスや氷などを口に含んでもらい、そのまま食べるようにする。氷のかけらでも満足される方はいる。
  4. 肝臓癌の終末の方で鍼灸の理論を応用して食事が可能になった例があった。
  5. なぜ嘔吐してでも、食事を摂取しようとするのかその背景となる家族事情や心理的な意味を理解し調整する必要があるのでは。
  6. 薬の調整を工夫する必要があるのでは。コルチコステロイド薬(デカドロンなど)。
  7. 食べることに向かうことが、ご本人にとって生きる証しとなっているのでは。
  8. 共にどう生きていくか、どう支えるかを深く考えることが重要。決して、何とか吐かずに食べさせようとは思わない。
  9. 身内に食道癌の方がいていっしょにうどんを食べに行ったことがあったが、少しずつだがおいしそうに出汁を飲んでいたことを思い出した。
  10. 「してあげる」関わりから脱却しなくてはならない。
  11. その他、多くの意見がありました。

様々な職種の方から発言がありました。今後の緩和ケアに生かせるヒントを共有して会を終了しました。

<まとめ>

① 通常癌患者で、死が近づいた場合、食事摂取の低下は自然経過である。
② 上図のように縦軸に食欲、横軸に嘔気、嘔吐の度合いを区分して整理。
③ 図の中で、該当する現象を抽出し、消化器癌に合併しやすい通過障害の有無で細分し考える。
④ 通過障害があり、イレウス発症時には、サンドスタチン持続皮下注を考慮する。
⑤ 本症例では、Ⅱに該当する。薬剤は鎮吐剤を主体として考え、食形態を工夫する

1)がん悪液質は飢餓とは異なる病態であり、食事摂取量の低下に代謝異常を伴う。
2)食欲不振・悪液質症候群(Cancer-related anorexia-cachexia syndrome:CACS)、がん関連倦怠感(Cancer related fatique:CRF)には炎症性サイトカインが関連している。
3)食欲不振・倦怠感ともに二次的な原因を見落とさないことが重要である。
4)食欲不振・悪液質症候群の薬物療法には、コルチコステロイド、プロゲルテロン製剤、エイコサペンタエン酸がある。
5)がん関連倦怠感の薬物療法にはコルチコステロイドがある。

<参加者数と職種構成比>
合計  84名
医師 9名 社会福祉士 5名
歯科医師 2名 ケアマネ 26名
保健師 6名 介護 3名
薬剤師 11名 その他 3名
看護師 18名 事務 1名


    <アンケートから>
    以下に参加者からのメッセージをまとめました。

  1. 歯科医師
    初めて参加させていただきました。いつも大変お世話になっております。皆様の一言一言がとっても勉強になりました。感謝いたしております。症例とこの話は別にしで、私の身内の話しですが食道がんで食べられないと分かっていながら「外食をしよう」と一緒にうどんを食べに行き目の前で話をしながら、私はうどんを食べ、本人は出汁を飲んで「うまかった」と言っていたのを思い出しました。すみません。脱線していたらご了承ください。今後ともよろしくお願いいたします。
  2. 薬剤師
    症状改善の話しだけでなく、患者様の生きざまにまで話が深まり大変参考になりました。
  3. 保健師
    がん患者さんの支援の場合医療を中心に考えますが、鍼灸が効果をもたらすことがあるなど新たな可能性を知ることができました。関われる姿勢の奥深さを学びました。今後も参加させていただき、学習させていただければと思います。
  4. 看護師
    多職種の意見交換で有意義な会だったと思います。矢野ドクター、CD、医師会訪問看護の方々の関わり方もとても上手に対応ができ素晴らしいと思います。患者さんと向き合う、家族と向き合うのはとても難しく戸惑うことも多くあります。いつもこれでいいのだろうか・・患者さんにとって満足いくものだろうかと悩んでいます。皆さんの意見を聞き、今後どのように関わっていくかを日々努力していきたいと思います。
  5. 看護師
    これまでと比べて聴講人数が増え、色々な職種の人から積極的な意見が出ていて面白かったです。食事がとれない患者さんのケアは病院でも同じで興味深い内容でした。今回も、吉田さん、太田さんのお話は本当に勉強になり,明日からケアに活かしていけるよう努力していきたいと思います。有難うございました。
  6. 看護師
    食事にこだわらず、ご本人の意見を大切にすることが必要と感じました。
  7. 看護師
    症例、現在治療中の方の検討会、各専門職種の方々の意見交換に広がりがあり、今までにない活気と熱意がありました。これからも今日のような検討会をお願いします。
  8. ケアマネ
    ありがとうございました。とても楽しい会でした。私の父は胃癌から十二指腸の転移で通過障害があり、“血のしたたるステーキ”が食べたいのに食べたら吐いてしまうと嘆きながら亡くなりました。もっと優しいかかわりがあったのかな、と父の姿を振り返りながら思い出しました。先生方やいろんな職種の方々の思いをたくさん聞かせていただきました。参加させていただき有り難うございました。
  9. ケアマネ
    私が担当している方で、食欲低下に対して家族が不安(食べないと悪くなると思うので、食べなさい食べなさいと本人についつい言いすぎてしまう)を持たれるケースがあります。一日のうち、朝は比較的食べられているという部分で、少量でも口から摂取できた満足感に本人、家族と共に共感し話を聞いたり、寄り添った支援ができればと思いながら対応しています。症状は少しずつ進行していくと思いますが、その中で本人、家族の励み、支えになりながら最後までその人らしく生きて行けるような支援の手助けができるよう、医療職と連携を図って行けたらと思います。
  10. ケアマネ
    食事表を見せていただいて思ったのは、吐く日もある一方吐くこともなく一日食事をされている日もあるのでこの違いは何なのか知りたかったです。もし、日中の心の変化、楽しいことがあった日は食欲があったのか、また会話がなく過ごした日は吐くことが多かったのか知りたかった。医学的に心の変化イコール食欲と考えるのは短絡的な考え方とは思いましたがターミナルの方には必要な気遣いではないかと思いました。食欲は、意外に話をすることで口腔周りを動かすことでスムーズに喉を通りやすくなることあるのでは、その為にもしっかり話をする場面つくってあげる支援をして欲しいです。会の進め方の一つの案として、職業別にグループを作り、グループ内で話をしそして」発表する様にすれば活発な意見が出るのではないでしょうか。
  11. ケアマネ
    死が近づいてくる恐怖、これから起こりうる大変な症状などを思うだけで計り知れない辛い状態のときの方に、周りからどのような関わりをしていけるのかを考える機会となりました。多職種の方たちから、真剣なご意見を専門的な考え方できくことができました。奥様1人の介護は無理なのでご家族、さまざまな専門職のそれぞれの協力が今後も必要だと思います。痛いとき、眠れない時などにも心の支えや安心感が得られるよう、ご家族が少しでも心に余裕を持って関わるようお手伝いが必要かなと思いました。
  12. ケアマネ
    言葉の奥の思いや希望、それを尊重するケア、辛さを共有してかみしめるという言葉に逃げずに向き合うことの大切さが分かり勉強になった。
  13. ヘルパー
    周りは食べさせてあげたいのに本人は食べることが苦痛だった母を思い出しました。二年前に亡くなりました。乳癌でした(90才で)「死にたい・・・」としきりに言っていた母の言葉を聞く辛さがありました。勉強になりました。



 現在わが国では、世界に例を見ない速さで高齢化が進行しており、2005年 には65歳以上の高齢者人口は全人口の約21%を占め、2013年には、高齢者人口が全人口の25%を超える「超高齢社会」に世界で初めて突入しました。
 また、わが国の年間死亡数は現在110万人前後ですが、2038年にピークを迎え170万人を超えると予測されています。 私たちが医療活動をするこの八西地区はすでに超高齢社会に達しており、八幡浜市では最近10年間500人前後で推移していた年間死亡者数が平成26年には583人と増加してきております。  超高齢社会では、①多死の時代を迎えるということ。②認知症を含む慢性疾患や癌をもつ超高齢者の増加。という2つの側面があります。
 高度経済成長時代に病気の検査・治療法が確定し寿命も延び多くの方々が80歳・90歳まで生きることができる時代を迎えた今、在宅医療の現場にいて「生老病死」という人が生まれ死に至るまでの流れの中で「死は自然なもの」という死生観に変わる必要があるように感じています。
 近年医療崩壊が叫ばれていますが、これはおそらく超高齢社会を迎え疾病構造が急性期疾患から慢性期疾患に変化して、現在の病院医療を中心とした医療システムでは現状に対応できなくなったため、医療システム自体が崩壊しているということではないでしょうか。 別の見方をすれば新しい医療システムの再生・再編のプロセスと捉えることができます。このことはキュア(治療医学、病院医療)からケア(予防医学、在宅医療)へのパラダイムシフトが求められているということではないでしょうか。
 このような時代背景から、この八西地域での多職種連携で機能する在宅医療のあり方を、地域で展開される医療・介護・福祉に従事するすべての皆様にお集まりいただき、在宅医療についての技術的な話題も含めて勉強会を定期的に開催することを提案し、第1回の勉強会を平成24年6月29日に開催しました。 第1回勉強会から 第12回講演会(平成28年 3月30日開催)まで多くの医療・介護・保鍵分野で活躍されるすべての専門職の方が参加されました。
 この間、国の在宅医療推進補助事業として八幡浜医師会に国からの補助が予算化され、補助事業としての講演会を定期開催することが可能となりました。
 またこの事業とは別に、平成26年4月より松山ベテル病院の中橋先生、四国がんセンターの谷水先生のご指導で、在宅がん緩和ケア推進事業として、在宅がん緩和ケア症例検討会を月1回開催してきました。第1回 から第4回 までは,松山ベテル病院の在宅症例について勉強しました。第5回から第37回までは八幡浜で取り組んだ在宅症例について振り返り、問題点を抽出、それについての解決法など実践的な内容で多専門職の参加で検討してきました。
 WHO(世界保健機関)は 1982年に癌制圧計画を拡大し、次の3点を提唱しています。 ①がんの予防、②早期発見と根治的治療、③癌の痛みの治療と緩和医療
③は根治的治療の進歩にもかかわらず、癌患者さんの大多数が死亡していく現状が当分続くことへの対策であります。
1960年代にイギリスで始まったホスピス運動は、緩和医療を世界に知らしめた意義深い活動でした。当時のシシリー・ソンダース先生の活動は有名です。
 緩和医療とは、治癒が期待困難なとき、生命を延長させることを目的としてではなく、患者さんとその家族に専門家チームが継続的に実践する包括的ケアであります。その目標は、患者さんと家族の双方の日々の生活の質を、可能な限り高めるために患者さんの身体的、 心理的、社会的、スピリチュアルなニーズを充足し、遺族となってからも必要に応じて、家族への支援に取り組むことです。
 ホスピスに関連した、100前後の研究報告によると、癌終末期には癌性疼痛、呼吸困難、胸水、腹水、全身浮腫、嘔気・便秘などの消化器症状、全身倦怠感、抑うつなど、症状の数は3から18(平均10)にわたっています。それぞれの症例で現れた症状にどのように対応するか、37回までの検討会で多くのことを学んできました。
 今後も月1回検討会を重ねていく予定です。第38回八幡浜在宅がん緩和ケア検討会(平成29年5月17日(水)開催予定)から、これまでの参加者以上に枠を広げて、 なお多くの専門職の方に参加していただくことになりました。それぞれのお立場からご指導していただければ幸甚です。
 これから第38回在宅がん緩和ケア症例検討会より、このページに要約を掲載させていただく予定です。

2017年(平成29年)4月27日
旭町内科クリニック
森 岡  明

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